HAYAT TELEVİZYONU

PROGRAM

Referanduma Doğru Engelli Bakışı : Hayat Televizyonu’nda Engelli sivil toplum örgütleri Referandum’u tartışıyor!

31.08.2010, Salı, Saat 22.30  – Hayat Televizyonu :  http://www.hayattv.net/live.html

AÇIK OTURUM

Anayasa değişiklikleri dezavantajı gruplar açısından bir avantaj mıdır?
Engelli STK’lar değişiklikler için ne düşünüyor?
Değişiklik maddeleri engelli hakları açısından neyi ifade ediyor?
Hangi tuzak maddelerle, neler hedefleniyor?

KATILIMCILAR

Bülent Kelleci – Görme Engelliler Derneği Başkanı (GÖZDER)
Hakan Özgül – Türkiye Kas Hastalıkları Derneği Yönetim Kurulu Üyesi (KASDER)
Mahmut Keçeci – Halk Evleri, Engelli Hakları Atölyesi (EHA)
Süleyman Akbulut – Toplumsal Haklar ve Araştırmalar Derneği Başkanı (TOHAD)
Turan Hançerli – Türkiye Sakatlar Derneği Genel Başkan Yardımcısı (TSD)
Yakup Sayın – Türkiye Kas Hastalıkları Derneği Genel Koordinatörü (KASDER)

TÜRKİYE BİLİMLER AKADEMİSİ’NİN KÖK HÜCRELERİN HASTALARA UYGULANMASI KONUSUNDA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİ

Kök hücre araştırmaları günümüzün bilim  ve teknoloji gündeminin en önemli, aynı zamanda en tartışmalı konularından birini oluşturmaktadır. Kök hücreler doku ve organları yenilemede sahip oldukları üstün potansiyelleri sayesinde, doku harabiyeti veya kaybı sonucunda ortaya çıkan pek çok hastalığın tedavisine yönelik büyük beklentiler doğurmaktadır. Kök hücre araştırmalarının hız kazandığı ve önemli gelişmeler gösterdiği son on yıl içerisinde bu alanda çalışan araştırıcılar önemli biyolojik ve tıbbi sorunların yanı sıra yasal ve etik sorunlarla  da karşı karşıya kalmışlardır.

İnsan kök hücrelerinin elde edilmesi, araştırılması ve tedavi amaçlı olarak kullanımı ülkelere göre değişmektedir. Bu durum, kök hücre araştırma ve uygulamaları konusunda kamuoyunun doğru bilgilendirilmesini, bu bilgiler ışığında kapsamlı katılımla konunun etraflı tartışılabilmesini, yasal düzenlemelerin zaman kaybetmeksizin gerçekleştirilmesini gerekli kılmaktadır.

GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİMİZ :

1.İnsan kaynaklı kök hücreleri ile ilgili olarak uyulması gereken kurallar, bu hücrelerin türlerine (Embryonik, Fötal, Erişkin, Mezankimal  ve Kordon Kanı Kök Hücreleri gibi), elde ediliş yöntemlerine ve insanda kullanma amacına bağlı olarak farklılıklar taşırlar. Bu nedenle kök hücrelerle ilgili araştırmalar, uygulamalar ve uyulması gereken kurallar  hücre türlerine göre farklılıklar göstermektedir.

2. Günümüzde kan yapıcı kök hücreler dışında kalan diğer kök hücre türleri ile ilgili araştırmalar devam etmekte ise de, bu hücrelerin  hastaya kesin ve kalıcı yararları konusunda yeterli bilimsel verilere henüz ulaşılmış değildir. Embriyonik ve mezenkimal kök hücrelerin onarım tıbbı amacıyla kullanımına ilişkin yasal düzenlemeler henüz oluşturulmamıştır. Bu nedenle bu tür hücrelerin hastaya verilmesi henüz deneme olarak kabul edilmektedir. Hastalıkların bu grup kök hücreler ile rutin tedavileri ancak bilimsel ve kanıta-dayalı verilerin yayınlanarak bilim dünyası tarafından kabul görmesinden ve yasal düzenlemeler yapıldıktan sonra düşünülebilir.

3. İnsan embriyonik kök hücreleri henüz yeterince bilinmediğinden ve  kanser oluşturma riski gibi nedenlerle halen deneysel araştırma aşamasında olup, hastalıklar için henüz bir tedavi seçeneği aşamasında değildir.

4. Kullanım amaçları ve kaynağından bağımsız olarak , henüz tedavi niteliğine kavuşmamış ve araştırma düzeyindeki kök hücreler ve  uygulamaları ilke olarak ticaret unsuru ve kazanç kaynağı olmamalıdır.

5. Kök hücre tedavilerinin günümüzde uygulanmasında ve standart bir tedavi yöntemi olarak geçerlilik kazanabilmesi için aşağıdaki konular önemle dikkate alınmalıdır :

• a) Kök hücrelerin halen yeni geliştirilmekte olan, laboratuvar koşullarında elde edilen ürünler olması nedeniyle, elde edilme yöntemleri ile saflığı, veriliş dozları, sayıları ve etkinlikleri henüz yeterince kanıtlanmış değildir.
• b) Kök hücrelerin özellikler laboratuvarlar arasında farklılıklar gösterebilmekte, bu durum da günümüzdeki araştırmalarda elde edilen farklı sonuçlara yansıyabilmektedir.
• c) Deneysel hastalıklı hayvan modellerinde gerçekleştirilen kök hücre uygulamalarının sonuçları ve toksikolojik çalışmalar henüz insan hastalıklarında kök hücre tedavisi ile beklenen olumlu sonuçlara işaret etmekten uzaktır.
• d) İnsan kök hücrelerinin deney hayvanlarına nakli sonrası izlenen biyolojik ve bağışıklık yanıtları hastalarda beklenenlerle aynı değildir.
• e) Embriyonik kök hücrelerin canlılara verilmesi sonrasında tümör oluşturma riskleri henüz çözümlenmemiştir. Bu önemli risk varlığı nedeniyle, hücrelerin öncül hücrelere farklılaştırılarak uygulanmaları üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
• f) Farklı yaş, cinsiyet ve etnik kökenli vericilerden toplanan kök hücrelerde çok farklı “yapısal ve kalıtsal kimlikler” bulunmaktadır. Kök hücrelerinin ve vericilerin moleküler özelliklerinin standardizasyonu dünyada çok yeni başlatılan bir süreçtir.

6. Günümüzde etkinliği ispatlanmamış “kök hücre tedavileri” konusunda hastalara ücret karşılığı “kök hücreler” verilmek üzere bir pazar oluşturulduğunu bilim insanları olarak kaygıyla izlemekteyiz. İlaca yanıtsız veya ileri dönem bazı hastalıklarda yüksek ücretler karşılığında bilimsel temeli gösterilmemiş kök hücre tedavileri önerilerek hasta ve ailelerinin ümitleri  istismar edilebilmektedir. Öyle ki, bazı hastalar “kök hücre tedavi turizmi” adı altında farklı ülkelere etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmamış ve etik denetim altında olmayan “kök hücre tedavileri” almak üzere büyük mali ödemeler ve zorluklar ile seyahat etmektedirler.

7. Embriyonik kök hücrelerin laboratuvar şartlarında araştırmaları üzerindeki kısıtlamanın kaldırılması ülkemizde bu alanda yapılacak özgün çalışmalara büyük bir kolaylık sağlayacaktır.

8. Ülkemizde kapsamlı kök hücre araştırmalarının yapılabileceği  “Mükemmelliyet Merkezleri”nin kurulması ve geliştirilmeleri desteklenmelidir.

Sonuç olarak, kök hücre biyolojisi ve özelikleri konularındaki bilimsel araştırmalar henüz başlangıç aşamasındadır. Kök hücrelerin temel bilimlerdeki araştırmalardan elde edilecek sonuçlarının güvenilirliliği, zararsız oldukları ve etkinlikleri yeterince ortaya çıkarıldıktan sonra  etik ilkelere bağlı kalmak ve çok az sayıda hastayla başlamak kaydıyla insanlarda klinik araştırmalarda denenmeleri temel ilke olmalıdır.

Hastaların ve ailelerin ısrarları ile doğal beklentileri, hiçbir zaman kök hücre araştırmaları ve insanlara uygulamalarındaki bilimsel ve etik hataların yapılmasını haklı gösteremez. “Helsinki Deklerasyonu” ve “Nuremberg Kodu” ile güvence altına aldığımız hasta hakları ve etik kuralları her araştırma ve klinik uygulamada vazgeçilmez önceliklerimizdir.

Kamuoyunun bilgilerine saygıyla sunuyoruz.

Türkiye Bilimler Akademisi Kök Hücre Çalışma Grubu

18 Ağustos 2010
http://www.tuba.gov.tr/

Değer katıcı olarak gördüğümüz bir çok projede dernek olarak gerekli desteği vermekte, zaman zaman bu tür projelerin parçası olmaktan büyük mutluluk duymaktayız.  Bu, gerek ortaya çıkacak olan ürünün, engelli toplumuna katacağı toplumsal fayda, gerekse de proje yürütücülerine sağlanacak moral motivasyon açısından çok önemsediğimiz bir konudur.

İstanbul Üniversitesi Endüstri Ürünleri Tasarımı Yüksek lisans öğrencisi Gizem Tosun, yürütmekte olduğu bir projeyle ilgili olarak derneğimizle iletişime geçtiğinde de aynı duygularla yaklaştık. KASDER Hasta-Gönüllü Ağı’mızın önüne koyduğumuz bir görevle doğrudan doğruya hastalarımızın katkısını sağlamaya çalıştık. ..

Gizem Tosun, gördüğümüz kadarıyla başarılı bir proje ortaya çıkarmış.
Çok küçük de olsa bir katkımız olduysa eğer, bu doğruya doğrudan Hasta-Gönüllü Ağı’mızdaki hasta ve üyelerimizin bir eseri olup, duyulacak bir parça sevinç de onların hakkı olacaktır.

Türkiye Kas Hastalıkları Derneği

Aşağıda, “Tekerlekli Sandalye Kullanicilarina Yönelik Banyo Sağlik Gereçlerinin İşlevsellik Analizi” adlı tezin kısa özeti ve pdf olarak da tüm tez dosyası verilmiştir.

Gizem Tosun
İstanbul Teknik Üniversitesi, Fen Bilimleri Enstitüsü
Endüstri Ürünleri Tasarımı, Yüksek Lisans Tezi
Haziran 2010

Tekerlekli Sandalye Kullanicilarina Yönelik Banyo Sağlik Gereçlerinin İşlevsellik Analizi

Önsöz

Çalışmalarımda beni destekleyen ve her türlü konuda yardımcı olan danışmanım Sayın Prof. Dr. Nigan Bayazıt’a, fikirlerini ve deneyimlerini benimle paylaşan Şükrü Sürmen’e, hazırlamış olduğum anketin, tekerlekli sandalye kullanıcılarına ulaşmasında en önemli katkıyı sağlayan, Türkiye Kas Hastalıkları Derneği genel koordinatörü Yakup Sayın, dernek başkanı Prof. Dr. Coşkun Özdemir ve genel sekreter Aynur Dik’e, Türkiye KASDER, Hasta-Gönüllü Ağı Projesi yöneticisi, hastalık tarafından kuşatılmış olmasına rağmen ve Tatvan gibi, İstanbul’a epey uzak bir coğrafyadan, bütün bir ağı yönetmeye çalışan, güzel yürekli Fatma Çoban’a, ayrıca, soruları oldukça uzun olmasına rağmen, anket uygulamasının gerçekleştirilmesi için vakit ayıran tüm engelli ve engelli yakını katılımcılara tek tek teşekkürleri borç bilirim.

Anket sorularının oluşturulması sırasında, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, “engelliler.biz” yazarlarından Sanem Uçar ve Nazmiye Güçlü’ye ve anketin forumlarda kısa sürede yayılmasında yardımı geçen, Türkiye Sakatlar Derneği genel başkanı Şükrü Boyraz, Engelliler Sitesi yazarlarından Kadir Ünal, Türkiye Zihinsel Engelliler onursal başkanı Fikret Gökçe ve TSD genel başkan yardımcısı Binnur Semiz’e de ayrıca şükran borçluyum.

Eminim benden habersiz bir şekilde, anketin bağlantı adresinin dağıtılmasınısağlayan kişiler de olmuştur. İsimlerini bilmediğim veya teşekkür etmeyi unutmuş olduğum kişilere de minnettar olduğumu belirtmeliyim.

Hassas bir konu olmasına rağmen, benimle tüm deneyimlerini çekinmeden paylaşan canım arkadaşım Deniz Onur’a ve tez çalışmam süresince bana her türlü konuda destek veren sevgili arkadaşlarım Alican Faydalı ve Burçin Behram’a da ayrıca teşekkür ederim.

Sevgili ailemin desteği olmasaydı, ve gönlü geniş Ruşen/Evrim Faydalı ailesi, bana İstanbul’da evlerinin kapısını açmasalardı, bu çalışma, belki de bir sonuca ulaşamazdı…

Özet

Günümüz Türkiye’sinde, engellilerin toplumla bütünleşme yönünde yoğun sorunlar içinde yaşadıkları bilinmektedir. Bu sorunların içerisinde, problemlerin farklı adlandırılmasından kaynaklanan çatışmaların da bulunması, sıkıntıların çözümü yolunda ilerleme zorluğunun da ilk işaretidir. Engelli bireylerin, yaşamın pek çok alanına yayılan kendi sorunları ötesinde gelişen, maruz kaldıkları çevresel engeller, içinde yaşadıkları toplumla işlevsel bir bütünlük kurarak yaşayabilmelerini güçleştirmektedir. Sürekli sorunlarla boğuşan ve çözüm üretmekte zorlanan bireylerin, kendilerini mutsuz hissetmeleri ise kaçınılmazdır. Bu da temel bir insan hakkı olan bireyin kendisini gerçekleştirme hakkını ortadan kaldıran düşük yaşam kalitesi demektir.

Bedensel engelli kişilerin özgürlükleri ülkemiz şartlarında öncelikle mimari yapılar ve engelli bireyler düşünülmeden yapılan şehirsel planlamalardan dolayı kısıtlanmaktadır (Barris, 1982). Ancak mimari ve şehirsel düzenlemeler iyileştirilse dahi, toplumdaki engelli kişilerin kullandığı ürünler önem kazanmaktadır. Bazı alanlarda faaliyet gösteremeyen engelli kişilerin hayatları, ancak günlük kullanımda sürekli ihtiyaç olan ürünlerin, engelli bireylere en uygun biçimde tasarlanması sayesinde aktif olabilmektedir.

İnsanın en doğal ihtiyaçlarından biri olan boşaltım ihtiyacını, temizlenme ve kişisel bakım ihtiyaçları takip etmektedir. Sosyal veya ekonomik durum farklılığı gözetmeksizin, her yaşa ve her tür sosyo-ekonomik gruba, kısaca herkese hitabeden ve üstelik, uygulama alanı ve malzemesi gereği, uzun süre kullanım ömrüne sahip olan bir ürün çeşidi olan ıslak mekan ürünleri, tekerlekli sandalye kullanan kişinin hayata aktif biçimde katılmasında çok büyük öneme sahip olmasının ötesinde, kişilerin yaşamlarını sağlıklı bir biçimde sürdürebilmesi adına öncelikli bir gerekliliktir.

Banyo sağlık gereçlerinde, bedensel engelliler için tasarlanmış modeller, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de mevcuttur. Bu tez çalışması, tekerlekli sandalye kullanıcıları için, yaşamın gerektirdiği bu tür ihtiyaçlara hizmet etmek üzere tasarlanmış ürünlerin işlevselliğinin değerlendirilebilmesi adına, kullanıcılara uygulanan anket analizini kapsamaktadır.

Aşağıda, sözkonusu tezin tam metni iki ayrı dosya halinde verilmiştir:

TS Kullanıcıları Banyo Sağlık Gereçleri İşlevsellik Analizi_1

TS Kullanıcıları Banyo Sağlık Gereçleri İşlevsellik Analizi_2

Geçmişten Geleceğe Yansımalar

Duchenne/Becker Tipi Kas Distrofisi (Duchenne/Becker Muscular Dystrophy, DMD/BMD)Tanı ve Tedavide Genetik Yaklaşımlar

“Her güç sabır ile zaman birleştirilerek sağlanır” /Balzac

Not : Bu yazıdaki bazı resimler gözükmeyebilir. Yazının hatasız okunması için aşağıdaki pdf kopyasını kullanabilirsiniz;

DMD-BMD Tani ve Tedavide Genetik Yaklasimlar_Serpil Eraslan

GİRİŞ

Özellikle son 25 sene içinde genetik bilimindeki hızlı ilerleme, genlerin sayısı, yeri, ürünleri hakkında geniş bilgi sahibi olmamızı sağladı.  Bu bilgilerin ışığında, hastalıkların genetik temelleri hakkında daha detaylı bilgi sahibi olma imkânı bulduk.

Bugün, kas hastalıklarının büyük bir bölümünün tek gen hastalığı olduğu bilinmekte ve genetik teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde bu genler üzerinde daha geniş kapsamlı, hızlı ve güvenilir çalışmalar yapılabilmektedir ⁽¹⁾.  Genetik materyalimizin bütünü olarak tanımlanan ‘genom’u oluşturan yaklaşık 23000 genden her biri farklı bir proteinin oluşturulmasından sorumludur.  Proteinler hücre içi ve hücreler arası ortamlarda farklı şekillerde birbirleri ile etkileşirler.  Bununla birlikte ‘tek gen hastalıkları’, tek bir gende meydana gelen bazı değişikliklerin,  çevresel ve diğer genomik etkileşimlerden çoğunlukla bağımsız olarak, bir hastalığın ortaya çıkmasına neden olması durumudur.  Akdeniz anemisi (beta talasemi), hemofili A, kistik fibroz belki de adını en sık duyduğumuz tek gen hastalıklarıdır.

Bu tip genetik hastalıkların en büyük avantajı, tanı ve tedaviye yönelik yaklaşımlarda adresin belli ve tek olmasıdır.  Kanser, diyabet, kardiyovasküler hastalıklarda ise adres çoğul olabilir ki bu da genetik mekanizmaların değerlendirilmesinde çok fazla parametrenin göz önünde bulundurulması gerekliliğini doğurur ve işler biraz daha karmaşıklaşır.

Duchenne/Becker tipi kas distrofisi (Duchenne/Becker Muscular Dystrophy, DMD/BMD) dünyada ve ülkemizde görülme oranı yüksek tek gen kas hastalıkları arasındadır. Bu yazıda, genetik tedavi uygulamaları ile son zamanlarda adından sıkça bahsedilen bu hastalığın genetik alt yapısı, tanı ve tedavideki gelişmeler ele alınacaktır. Doğrudan konuya girmeden önce bazı genel kavramlardan bahsetmek, DMD/BMD’de olduğu kadar tek gen hastalıklarına yaklaşımlar konusunda da bilgi verici olacaktır.

TEK GEN HASTALIKLARINDA TANI VE ÖNLEYİCİ YAKLAŞIMLARI

Genetik hastalıkların büyük bir kısmında kesin tedavi henüz yapılamamaktadır.  Bu nedenle günümüzde hala uygulanan yaklaşımlar genetik hastalıkların engellenmesine yöneliktir. Genetik danışmanlık hizmeti ile de mutlaka desteklenmesi gereken bu yaklaşımlar şunlardır:

• · Doğum Öncesi Tanı Yaklaşımı: Bu yaklaşımın ilk adımı klinik tanının doğrulanması amacı ile genetik tanının yapılması, diğer bir değişle hastalığa neden olan genetik değişikliğin tanımlanmasıdır.   Bu aşamadan sonra ailedeki taşıyıcılar belirlenir (taşıyıcılık tanısı).  Taşıyıcılık tanısı sayesinde riskli çiftlere gebelik döneminde yardımcı olmak mümkün olur.  Doğum öncesi tanı testleri*, dünyaya gelecek bebeğin sağlık durumu ile ilgili bilgi vericidir.  Aile bu ön bilgi ile ileriye yönelik seçeneklerini değerlendirme imkânını yakalar.  Fakat bebeğin hastalıktan etkilendiğini öğrendikten sonra gebeliğin sonlandırılması kararı aile ve özellikle anne adayı için travmatik olduğu kadar riskli bir süreçtir.

• · Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) Yaklaşımı: Son yıllarda çok duyduğumuz PGT yaklaşımı, tüp bebek (in vitro fertilizasyon, IVF) teknikleri kullanılarak laboratuar şartlarında oluşturulan embriyolarda genetik testlerin yapılarak, anne adayının tamamen sağlıklı bir bebeğe hamile bırakılmasına imkân tanır.  PGT ilk olarak 1980’li yıllarda, tüp bebek ve genetik tanı tekniklerinde kaydedilen ilerlemeler neticesinde, gerçek uygulama alanını buldu.  Kistik fibroz için yapılan PGT sonrası doğan ilk sağlıklı bebek 1990 yılında dünyaya geldi⁽²⁾.  Teknik, riskli çiftin normal yolla gebe kalabilme yetisinden bağımsız olarak uygulanır.  Amaç, doğum öncesi tanı testleri sonrası yaşanan travmatik ve riskli sürecin bertaraf edilebilmesidir.  Bununla birlikte uygulama pahalıdır ve girişim her zaman gebelik ile sonuçlanmayabilir.  PGT her şart altında rahatlıkla uygulanabilir demek geçeği her zaman yansıtmayabilir.  Örneğin, DMD bu uygulamanın yapıldığı hastalıklardan biri olmakla birlikte^(3-5), hastalığa neden olan genetik değişikliklerin PGT ile gözlemlenmesi ciddi tecrübe ve teknik yeterlilik gerekmektedir.

Genetik hastalıkların bir kısmı anne ve/veya babadan aktarılan özellikler ile ortaya çıkar.  Bir kısmı ise bebeğin gelişiminin erken evrelerinde genetik materyalde meydana gelen ve de novo (yeni) olarak isimlendirilen durum sonucu oluşur.  Her durumda sorun embriyonik dönemde oradadır.  Yapının bir parçasıdır.  Dış müdahale ile ayrıştırılamaz durumdadır**.

*Doğum öncesi tanı testleri, ailede hastalığa neden olan mutasyon belirlenmiş ise ve sadece söz konusu hastalık için yapılır.  Çalışma bireyin tüm genetik yapısı hakkında bilgi verici değildir.

**Genetik temelli bazı hastalıklar, doğmamış/doğmuş bireyin (sürecinin herhangi bir evresinde) genetik yapısını bozan dış etkenlere (radyasyon, bazı kimyasallar vb) maruz kalması ile ortaya çıkar.  Bu durum başka bir başlık altında değerlendirilmelidir ve bu yazının kapsamı dışında tutulacaktır.

Genetik dünyasının yıllardan beri hedefi yapı ile bütünleşik bu bozuklukların, tabir yerinde ise, genetik bir aldatmaca ile yok edilmesi ve hastalık durumunun ortadan kaldırılmasıdır. ‘Gen Terapi’ olarak isimlendirilen bu yaklaşım konusunda, terminolojiyi birebir kullanarak görüş bildiren ilk kişi Clyde E. Keeler’dır (1948)⁽⁶⁾.  Tarih oldukça şaşırtıcı.  Zira bu dönemde insanoğlu henüz DNA’nın gerçek yapısını henüz bilmiyordu.  1970’li yılların başında bilim adamları hastalık yaratan genin çıkarılarak yerine işlerliği olan genin getirilmesini öneren ‘Gen Ameliyatı’ tezini ortaya attılar.  Düşünce kulağa çok hoş gelse de, böyle hassas bir girişimin nasıl gerçekleştirilebileceği konusunda hâlâ bilgi veya teknik deneyim sahibi değiliz.  1980’li yıllardan itibaren günümüz genetik tedavisinin temellerini oluşturan ve uygulanabilirliği gösterilen yeni teknolojiler geliştirildi ve ilerlemeler her geçen gün daha çok kişiye ve aileye daha çok umut vaad eder hale geldi.

Genetik Kavramlara Kısa Bakış

Gen, protein üretiminde rol alan (ekson) ve almayan (intron) bölgelerden oluşur.  Protein üretiminin başlatılması gerektiği zaman gen üzerindeki bu bölgelerden bir ara ürün sentezlenir (mRNA).  İlk oluşan ara ürün ekson ve intronların bütününü kalıp olarak kopyalar.  İşlemin ileri aşamalarında bu ara üründen intronlar kırpılır ve eksonlar birbirini takip edecek şekilde birleştirilir.  Ortaya çıkan ürün ‘olgun ara ürün’ (olgun mRNA) olarak isimlendirilir.  Protein sentezinin bundan sonraki aşamalarında bu olgun ara ürün gerçek kalıp olarak kullanılır.

Proteini oluşturan alt birimler amino asitler olarak isimlendirilir ve her proteinin belli bir amino asit dizilimi vardır.  Canlı hücrede mevcut 20 amino asidin hangi sıra ile protein üzerinde yer alacağını olgun mRNA’yı oluşturan alt birim (nükleotid) dizilimi belirler.  Bu dizilim bir ‘okuma çerçevesi’ oluşturur.  Protein üretiminin önemli aşamalarından bir tanesi de ürünün nerede sonlanacağı bilgisinin olgun ara birim üzerinde bulunmasıdır.  Bu bilgi ‘durdurma kodonu’ olarak isimlendirilen nükleotid dizisi tarafından belirlenir.  Durdurma kodonu proteinin tamamen sentezlendiğini ve artık üretimin durması gerektiğini bildirir.  Durdurma kodonu bir cümlenin noktası gibidir.

Her gen belli bir proteinin üretilmesinden sorumludur.  Terzinin, dikeceği elbisenin şeklini ve boyutlarını kaba hatları ile gösteren bir kalıp üzerinde çalışarak elbiseyi adım adım şekillendirmesi gibi her gen belli bir protein için kalıp görevi görür.  Proteini oluşturan alt yapı elamanlarının dizilimini geni oluşturan alt yapı elamanlarının dizilimi belirler.  Gen dizilimin değişmesi kalıbın bozulmasına neden olur.  Kalıp bozuk ise ortaya çıkan ürün de düzgün olmayacaktır.  Kalıpta meydana gelen bu bozukluk ‘mutasyon’ olarak tanımlanır.  Mutasyonlar genin farklı bölgelerinde, faklı şekil ve büyüklüklerde olabilirler.  Kısacası sorumlu gen tek olsa da her hastanın mutasyonu bir diğerinden farklı olabilir.   Bu çeşitlilik hastalık şiddetini etkileyen bir faktördür.

DUCHENNE TİPİ KAS DİSTROFİSİ (Duchenne Muscular Dystrophy, DMD)

DMD 3500 erkek doğumda bir görülen, X’e bağlı çekinik kalıtım özelliği gösteren tek gen hastalığıdır⁽⁷⁾.  Hastalık, distrofin adı verilen ve 79 eksondan oluşan proteini kodlayan genin normal diziliminin bozulmasına neden olan mutasyonlara bağlı olarak ortaya çıkar.  Hastalık belirtileri 2-5 yaş arası ortaya çıkar ve hızlı ilerler.  Özellikle proksimal kaslar (alt bacak, kollar vb) etkilenir.  10-13 yaşlarında hastalar tekerlekli sandalyeye gereksinim duyarlar. Akciğer ve kalp kasları da zaman içinde etkilenir.

DMD’nin allelik formu olarak kabul edilen Becker Tipi Kas Distrofisi (Becker Muscular Dystrophy, BMD) aynı gen bölgesinde meydana gelen mutasyonlar nedeni ile ortaya çıkar.  Semptomlar (Belirtiler) daha geç yaşlarda kendini belli eder ve hastalığın seyri (Prognozu) çok daha yavaştır.

Distrofin mutasyonların proteine etkisi DMD / BMD kliniğinde belirleyici faktördür. BMD hastalarında eksik fakat işlevsel bir protein sentezlenir.  DMD hastalarında ise sentezlenen protein işlevsizdir ve sistem tarafından tamamen yok edilir.

Gen X cinsiyet kromozomu üzerinde taşındığı için hastalık erkek bireylerde ortaya çıkar.  Kadınlarda iki adet X kromozomu bulunur.  DMD taşıyıcısı olan bir kadın bir kromozomunda mutasyonlu distrofin genini taşır. Diğer kromozomda ise gen tamamen normaldir.  Normal distrofin geni mutasyonlu distrofini kompanse eder ve hastalık kadınlarda ortaya çıkmaz*.  Erkekte ise, cinsiyeti Y kromozomu belirler.  X kromozomu tekdir.  Mutasyonlu distrofini kalıtan erkek, normal üretim yapan bir distrofine sahip olmadığı için hastalık ortaya çıkar.

Taşıyıcı bir kadının her erkek çocuğu %50 hasta doğma riski taşır.  Her kız çocuğu ise %50 taşıyıcı olma ihtimaline sahiptir.

Distrofin geninde meydana gelen mutasyonlar üç ana başlık altında toplanır:

1. Büyük Ekson Delesyonları – Delesyon genetik bütünden kopan parça anlamında kullanılır.  DMD hastalarında delesyon, genellikle, gen içi büyük parça kopmalarını ifade eder. Bu kopmalar proteinin büyük bir bölümünün sentez sırasında yok olmasına neden olurlar.
2. Büyük Ekson Duplikasyonları – Genetik bütün içindeki bir bölümün tekrarlanması anlamına gelir. Delesyonlarda olduğu gibi tekrar edilen bu parçaların büyüklüğü farklı olabilir.

*Bilimsel kaynaklarda DMD hastası kadınlardan bahsedilir.  Bu kişilerde sorumlu gen distrofin olmakla birlikte, hastalığın ortaya çıkış  mekanizması daha farklıdır.

1. Nokta mutasyonları – Delesyon ve duplikasyonun aksine nokta mutasyonları gen içinde meydana gelen küçük boyutlu değişikliklerdir.  Bu mutasyonlar çok çeşitli olabilir – küçük delesyon/duplikasyonlar, genin içine olmaması gereken küçük birimlerin eklenmesi (insersiyon), genin bir parçasının ters dönmesi (inversiyon), genin normal dizilimini oluşturan bir alt birimin farklı bir alt birime dönüşmesi (substitüsyon) vb.

Distrofin mutasyonlarının DMD ve BMD hastalarında görülme sıklıkları Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Distrofin geni mutasyonlarının DMD ve BMD hastalarında görülme sıklıkları ⁽⁷⁾

DMD/BMD Genetik Tanısı

DMD/BMD hastalarında fiziksel muayeneyi takiben yapılan bazı biyokimyasal testlerden sonra klinik tanıyı doğrulamak için ilk tercih ‘Delesyon Analizi’dir.  Kas biyopsisi, küçük yaştaki çocuklar başta olmak üzere, tüm hastalar için can sıkıcı bir deneyim olabilir.  Bunun yerine bir miktar kan vererek elde edilen genetik materyal üzerinde yapılan delesyon analizi her iki hasta grubu için yüksek oranda bilgi vericidir.  Günümüzde, delesyon ve duplikasyonların aynı anda incelenmesine olanak tanıyan, hızlı ve güvenilir teknikler uygulanmaktadır (MLPA, Q-PCR vb).

Delesyon/duplikasyon testleri negatif ise hastalık nokta mutasyonlarına bağlı ortaya çıkmış olabilir.  Ancak nokta mutasyonu analizleri uzun sürebilen ve maliyetli testlerdir.  Dolayısı ile bu testleri yaptırmadan önce kas biyopsisi ile tanının güçlendirilmesi daha uygun olur.

Hasta bireyin distrofin geni üzerinde yapılan detaylı çalışmalar sonrası herhangi bir mutasyon belirlenmemiş ise farklı bir tanı üzerinde yoğunlaşmak uygun olacaktır.

Hasta bireyde herhangi bir mutasyon belirlenmiş ise kişinin annesi ve kadın akrabalarına (kız kardeşler, teyzeler, kuzenler vb.) taşıyıcılık tanısı testleri önerilmelidir.  Taşıyıcılığı belirlenen kadınlara gebelik döneminde doğum öncesi tanı ile yardımcı olmak mümkündür.

KAS HASTALIKLARI VE GEN TERAPİ

Ender görülen nöromüsküler hastalıkların tedavisine yönelik araştırmalarda kullanılmak üzere 2005 yılında alınan Altıncı Çerçeve Programı Araştırma ve Teknoloji Geliştirme desteği ile 24 ortaklı büyük bir proje başlatıldı.   Yeni klinik ve tedavi platformları geliştirme, gelişmiş veri ve örnek toplama yöntemleri yaratma, hastalık modellerinin geliştirilmesi, umut vaad eden klinik öncesi ve klinik araştırmaların yapılması amacı ile yola çıkan bu kişiler, öngörülen çalışma süresi olan beş sene içinde, DMD başta olmak üzere, birçok nöromüsküler hastalığın tedavisinde yeni yöntemler geliştirdiler.  Bilim ve tıp dünyası, ilaç şirketleri, hasta-aile birliklerinin yoğun çalışmaları ile ortaya çıkan tedavi yöntemlerinin geçerliliği çeşitli deneyler ile gösterildi.  Klinik denemelerin insanlar üzerinde başlatılabilmesi için gerekli yasal kurgulamanın ise 2010 senesi içinde tamamlanması bekleniyor.  2007 yılında TREAT-NMD organizasyonu kuruldu. Organizasyon bir yandan bilimsel çalışmaları yönlendirirken bir yandan da geniş bir hasta veri tabanı oluşturmak amacı ile ciddi bir çalışma içindedir.

Hasta veri tabanı kayıt sistemi, sisteme kaydı yapılan hastanın klinik durumunun ne olduğu, genetik teşhisin yapılıp yapılmadığı, yapılmış ise genotipinin ne olduğu hakkında bilgi verici olmalıdır.  Bu şekilde klinik denemeler için uygun adaylar belirlenebilecektir.  Ülkemizden bireysel kayıt yaptırmak mümkün değildir.  Ancak İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ‘Ulusal Kayıtlar’dan sorumlu gruplar bulunmaktadır*.  Bu kayıtlar şu anda DMD ve SMA için yapılmaktadır ancak zaman içinde Miyotonik Distrofi başta olmak üzere bütün kas hastalıkları için uygulanır hale getirilecektir.

DMD’de ilk genetik tedavi ihtimali 1990 ve takip eden yıllarda ortaya atıldıktan sonra çok farklı tedavi sistemleri geliştirilmiştir.  Fakat bunlardan hiçbirisi tedaviye ‘Ekson Atlama’ kadar yaklaşmamıştır. ‘PTC 124’ tedavisi olarak belirlenen tedavi biçimi ise faz çalışmaları sırasında beklenen etkiyi vermediği için uygulamadan kaldırılmıştır.

DMD/BMD ve GEN TERAPİ

Ekson Atlama

DMD hastalarının %65’inde görülen delesyon ve %7-10’unda görülen duplikasyonların yaklaşık %70’i ekson 45-55 arasında, yaklaşık %23’ü ise ekson 2 ile 20 arasındadır.  Nokta mutasyonları ise gen üzerinde herhangi bir noktada bulunabilirler.

Distrofini oluşturan 79 eksonun başlangıç ve bitiş bölgeleri birbirini tamamlayarak bir okuma çerçevesi oluşturur (Şekil 1).

*Ulusal hasta kayıt başvuruları için http://www.treat-nmd.eu/patients/patient-registries/tr-dmdsma sitesini ziyaret ederek bilgi alabilirsiniz.

Şekil 1. Distrofin eksonlarının çerçeve içi dizilimlerinin şematik gösterimi.  Rakamlar ekson sayılarını ifade eder

Başta delesyon ve duplikasyonlar olmak üzere bir kısım nokta mutasyonu da olgun mRNA’daki çerçeve düzeninin gelişigüzel bozulmasına neden olur. Bu durum ‘çerçeve kayması’ olarak tanımlanır.  Çerçeve kayması sadece amino asit diziliminin farklılaşmasına neden olmaz.  Aynı zamanda mutasyon noktasının biraz ilerisindeki herhangi bir bölgede bir durdurma kodonu oluşturarak protein sentezinin zamanından önce sonlanmasına yol açar (prematüre durdurma kodonu).

Ekson atlama tekniği mutasyonun yok edilmesi prensibine dayanmamaktadır.  Temel yaklaşım, çerçeve kayması etkisinin yok edilmesi üzerine kurulmuştur ^{(9, 10)}.  Bu nedenle tedavi sonrası oluşacak protein, eksik ve yarı fonksiyoneldir.  Bunu bir örnek ile açıklayalım.  Hasta bireyde ekson 48-50 delesyonu olduğunu varsayalım.  Distrofin geni ekson dizilimine göre ekson 48, 49 ve 50’nin yokluğunda ekson 47, ekson 51 ile birleşecektir (Şekil 2a).  Fakat bu iki ekson çerçeveyi tamamlayamadıkları için distrofin protein sentezi zamanından önce sonlanacaktır.  Oysa ekson 47 ile ekson 52 bir araya geldiklerinde çerçeve korunur.  Dolayısı ile yapılması gereken ekson 51’in varlığını görünmez kılmak ve birbirini tamamlayan iki eksonun birbiri ile birleşmesini sağlamaktır. Antisense oligonükleotidler (AON), atlatmak istediğimiz eksona özel hazırlanan ve bu eksona yapışmak sureti ile eksonu kapatan küçük genetik parçacıklardır.  Ekson 51 için hazırlanmış AON sayesinde sistem yanıltılarak hedefe ulaşılır.   Böylelikle amino dizilimi normal proteine göre eksik fakat dizilim doğrudur (Şekil 2b).  Mutasyonun başlama-bitiş noktaları göz önünde bulundurularak bir veya daha fazla eksonun atlaması sağlanabilir ⁽¹¹⁾.

Şekil 2.  Ekson 48 ile 50 arası delesyonda ekson atlatma. (A) Delesyon sonrası oluşan prematüre durdurma kodonu, (B) Ekson 51 AON uygulaması sonrası oluşan ürün

(DMD Genetic Therapy Group – http://www.humgen.nl/lab-aartsma-rus)

.

Tekniğin duplikasyonlar için de uygulanabilirliği araştırılmış fakat delesyonlarda olduğu kadar başarılı sonuçlar elde edilmemiştir ⁽¹²⁾.  Burada hedef kendini tekrar eden bölgelerden bir tanesini kapatmaya yöneliktir.  Ekson 45 duplikasyonu için yapılan çalışmalarda başarı kaydedilmiştir (Şekil 3)

Şekil 3.  Ekson 45 duplikasyonunda ekson atlatma. (DMD Genetic Therapy Group – http://www.humgen.nl/lab-aartsma-rus)

.

Nokta mutasyonları için de ekson atlatma çalışmaları yapılmış ve bir kısmında başarılı olunmuştur.  Hedef, mutasyonun olduğu eksonu sistemden silmektir.  Örneğin E49’da meydana gelen bir mutasyon için ekson atlatıldığı zaman ekson 48 ve 50 birbirini tamamlayacak şekilde birleşerek okuma çerçevesini korurlar  (Şekil 4).  Fakat bazı nokta mutasyonlarında sadece mutasyonun bulunduğu eksonu kapatmak yetmeyebilir.  Çerçevenin durumu göz önünde bulundurularak birden fazla ekson kapatılır.

Şekil 4.  Subsitüsyon sonrası prematüre kodon dizilimi yaratan mutasyonda ekson atlatma (DMD Genetic Therapy Group – http://www.humgen.nl/lab-aartsma-rus)

Öngörülen tedavi sürecinde hedef, DMD kliniğinin hafifletilerek BMD’ye dönüştürülmesidir.    Bilimsel yayınlarda deneysel sonuçları bildirilmiş bu çalışmaların insanlar üzerine rutin uygulamaları, yapılan birkaç klinik deneme haricinde, henüz başlatılmamıştır.  Ekson atlama tedavisine uygun olduğu gösterilen delesyon, duplikasyon ve nokta mutasyonları Tablo 2’de verilmiştir⁽¹³⁾.

Tablo 2. Hücre kültürlerinde yapılan ekson atlatma çalışma sonuçlarına göre uygulanabilirliği görülen delesyon, duplikasyon ve nokta mutasyonlarının tablosu

Del: delesyon, dup:duplikasyon, mut:nokta mutasyonu

GELECEK

Geçmişten bugüne bilim dünyası birçok konuda olduğu gibi genetik alanında da, kısa sürede çok yol kat etti ve bu hız her geçen sene giderek artıyor.  Bundan on sene öncesine kadar pahalı, uygulaması zor ve tekrarlanabilir uygulaması tartışılır olan genetik tanı teknikleri (dizi analizi, kantitatif analizler vb) artık hemen her laboratuarın rutin kullanımına girdi.

Elimizdeki bilgiler ışığında, DMD başta olmak üzere birçok genetik hastalığın tedavisinde genetik yaklaşımların ilerleyen senelerde daha mükemmel hale getirileceğini düşünmek hayalperestlik sayılmaz.  Ancak, önemli bir geçiş süreci olarak kabul edebileceğimiz şu dönemde gerçekleri göz ardı etmeden hareket etmek gerekmektedir.  Örneğin;

• Çok büyük umutlar vaad eden tedavi yöntemlerinin ciddi kısıtlamaları olduğunu,
• Tedavi yaklaşımlarının, aynı hastalıktan muzdarip olsalar da, tüm hastalar için uygun olmadığını,
• Tedavinin sonuçları ile ilgili kesin ifadelerin henüz kullanılamayacağını,
• Bu nedenle çalışmaların hala ‘klinik deneme’ler aşamasında olduğunu,
• Dolayısı ile tedavi için uygun genotipe sahip olduğu düşünülen kişilerin dahi klinik denemeler sonrasında  istenilen sonuçların elde edilemeyebileceğini unutmamalıyız.

Geçmişin geleceğe tuttuğu ışık o kadar güçlü ki geleceğin karanlıkta kalması mümkün olmamalı.  Ama ‘her gücün sabır ile zaman birleştirilerek sağlandığını’ hep hatırlayalım.

REFERANSLAR

1. Emery, A.E. (2002) Lancet, 359, 687-695.
2. 2. Handyside et al. (1992) N Engl J  Med. 327 (13):905-909
3. 3. Hentemann et al. (1990) Hum Genet 84, 228-232
4. 4. Hussey et al. (1999) Mol Hum Reprod 5, 1089-1094
5. 5. Girardet et al. (2009) Reprod Biomed Online 19(6):830-837
6. 6. Keeler C.E. (1948) J Hered 38 (10): 294-298
7. 7. National Center of Biotechnology Information (NCBI) »

Bookshelf » GeneReviews » Dystrophinopathies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=dbmd

1. 8. TREAT-NMD - http://www.treat-nmd.eu/home.php
2. 9. van Deutekom J.C. et al (2001) Hum Mol Genet 10:1547-1554.

10. Aartsma-Rus A. et al (2003) Hum Mol Genet 12: 907-914.

11. Aartsma-Rus A et al (2004) Am J Hum Genet 74: 83-92.

12. Aartsma-Rus A et al. (2007) BMC Med Genet 8: 43

13.  Aartsma-Rus A et al (2006) Muscle Nevre 34: 135-144.

sitesinden alınmıştır. Bilgiler, en son güncellemesi 31 Temmuz 2010 tarihinde yapılan http://www.avibio.com/our-programs/rare-diseases/duchenne-muscular-dystrophy/ sitesinden alınmıştır

AVI-4658
Şu anda, DMD tedavisinde ekson-atlama teknolojisine dayalı önde gelen tedavi adayımız olan tescilli AVI-4658 değerlendirmeleri devam etmektedir. AVI-4658 İngiltere’de iki noktada Faz 1b / 2 klinik deneme çalışmalarında kullanılmaktadır.  Bu aday ekson 51 atlamaları için tasarlanmıştır.  AVI-4658 ekson 51 bölgesini atlayarak distrofin elçi RNA’sının (mRNA) daha kısa – ama yine de fonksiyonel -  formunun sentezlenmesinin sağlanacağına inanıyoruz.  Aynı zamanda sentezlenmesi sağlanan bu kısa distrofin proteininin hastalığın ilerlemesini durduracağına veya belirgin olarak yavaşlatacağına ve bazı DMD hastalarının yaşam kalitelerinin yükseleceğine de inanıyoruz.

AVI-5038
DMD hastalarına yardımcı olmak amacı ile AVI-5038’in de içinde olduğu birçok SSO ekson atlama ilaç adaylarını geliştiriyoruz.  Bu aday ekson 50 atlamaları için tasarlanmıştır.  Şu anda AVI-5038’nin klinik öncesi çalışmaları yapılmaktadır.

Ekson 51and 50 atlamak sureti ile potansiyel olarak düzeltilebilen mutasyonlar aşağıdaki gibidir:

*Bu liste tedavi edilebilir delesyonların en kapsamlı ve son hali olarak kabul edilmemelidir

Tüm DMD hastalarının yaklaşık % 85’i potansiyel olarak ekson atlama ilaçları ile tedavi edilebilir.  Her ilaç, distrofin genindeki farklı hataların özgüllüğü nedeniyle hata onarımında farklı oligomer ilaçlar gerektirebilir.

Klinik Çalışmaların Durumu

AVI-4658

AVI-4658 Faz 1b / 2 klinik denemelerinin 2010 yılının ikinci yarısında ABD’de DMD hastalarında başlatılması planlanmaktadır.

İngiltere merkezli Faz 1b / 2 klinik denemelerden elde edilen olumlu veriler ışığında, gelecekte yapılacak olan klinik değerlendirmelerin AVI-4658 artan dozlarda ilaç uygulamaları üzerine yapılması hedeflenmektedir.

AVI-4658 İngiltere’de sürmekte olan Faz 1b / 2 doz-değişken klinik denemelerde güvenlik, tolerabilite, farmakokinetik etkileşim ve keşif etkinliği değerlendirilmektedir.  Çalışmada DMD’den etkilenmiş, 5 ve 15 yaşları arasında ekson 51 atlama tekniği ile tedavi edilmesi muhtemel mutasyonu olan 19 ayaktan hasta kayıt altına alınmıştır.  Hastalar 6 dozdan her birini 0,5-20 mg/kg arasında değişkenlik gösteren dozlarda haftada bir kez 12 hafta boyunca intravenöz infüzyon uygulaması ile almışlardır.   Dozajlar tamamlandıktan sonra hastalar 14 hafta boyunca takip edilmişlerdir.  Burada temel amaç takip eden 26 haftalık süre boyunca AVI-4658 güvenliğini değerlendirmektir

Faz 1b / 2 AVI-4658 klinik çalışmasında elde edilen en önemli biyopsi verileri Aralık 2009’da (http://investorrelations.avibio.com/phoenix.zhtml?c=64231&p=irol-newsArticle&ID=1401784&highlight= ) ve Haziran 2010’da (http://investorrelations.avibio.com/phoenix.zhtml?c=64231&p=irol-newsArticle&ID=1433350&highlight= ) açıklanmıştır.

AVI-4658 tedavisi altı farklı dozda (0.5, 1.0, 2.0, 4.0, 10 ya da 20 mg/kg) 12 haftada tamamlanan hastaların tedavi öncesi/sonrası biyopsileri yapılmıştır ve tedavi sonrası biyopsi analiz bulgular şöyledir:

• Hastalar 10 ve 20 mg / kg ilaç tedavi uygulamasına 12 hafta boyunca devam eden grupta (8 hastanın 8’inde de) distrofin mRNA incelemelerinde ekson 51 atlamasında tutarlılık gözlemlenmiş ve AVI-4658 sistemik biyolojik aktivitesi için kanıt sağlamıştır.
• Her biri, 2.0, 10 ve 20 mg/kg alan üç hastada yeni distrofin pozitif kas liflerinin oluşumu gözlemlendi ve ilacın sistemik kullanımını takiben hastada %50’den fazla distrofin pozitif kas liflerinin oluşumuna ilişkin ilk rapor yayımlandı.
• 10 ve 20 mg/kg kohortunun içinde bulunan tüm 8 hastada yeni distrofin pozitif kas liflerinin üretimi gösterildi.
• Her biri, 2.0, 10 ve 20 mg/kg alan ve yeni distrofin pozitif kas liflerinin oluşumu gözlemlenen üç hastanın protein ekspresyonunda bazal oluşum üzerinden birkaç kat artış olduğu Western blot ile gösterildi.  20 mg/kg kohort hastalarda bu oluşumun en üst düzeyde olduğu belirlendi.  Bu üç hastada fiber başına distrofinde artış kaydedildi.

AVI-4658 Faz 1b / 2: Yüzde Pozitif distrofin kas lifleri

AVI-4658 ‘Çalışma 28’ hastalarının tamamında  genellikle iyi tolere edildi ve anti-distrofin antikor ya da T ve B hücre infiltrasyonu yönünde hiçbir bulgu elde edilmedi.

Ocak 2009’da, İngiltere’de yürütülen Faz 1 AVI-4658 deneme sonuçları açıkladı. (http://investorrelations.avibio.com/phoenix.zhtml?c=64231&p=irol-newsArticle&ID=1402568&highlight= ) Biyopsi verileri, DMD hastalarında bir ayak kası içine verilen ilaç uygulamasını takiben, plasebo olarak diğer ayak kasına verilen uygulamaya oranla distrofin miktarında önemli ölçüde artış olduğunu gösterdi. Üretilen distrofin miktarının enjekte edilen ilaç miktarına bağlı olduğu, ilacın iyi tolere edildiği ve ilaca bağlı ciddi yan etkilerin olmadığı belirlendi.

AVI-4658  Faz 1: Distrofin-Pozitif lif sayısı

*Enjekte edilen toplam AVI-4658 miktarı 0.9 mg; distrofin tespiti Mandy 106 antikoru

ABD tabanlı klinik deneme için hazırlık olarak, 12 haftalık AVI-4658 İyi Laboratuvar Uygulamaları (GLP) altında bir dizi preklinik çalışma tamamlandı. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar FDA’ya teslim edildi ve onay ABD tabanlı klinik çalışma başlatmaya yönelik incelemeye alındı.

AVI-5038

AVI-5038 ekson 50 bölgesini atlamak için tasarlanmıştır. Bir preklinik çalışmada AVI-5038 değerlendirilirken 4 hafta süreyle bolus intravenöz enjeksiyon ile haftada bir kez uygulanmış ve  9 mg / kg’a kadar genellikle iyi tolere edildiği belirlenmiştir. 12 hafta 15 mg/kg enjekte edilen grupta belirgin toksik etki görüldü. dozlarda devam eden bir preklinik çalışmaya ön sonuçları kadar bazı gruplarda önemli toksikolojik bulgular göstermiştir.  Bu çalışmanın uygulama bölümü tamamlanmış olup, toplama ve çalışma veri analizi halen devam etmektedir. Veri setinin bu ilaç adayının gelecekteki gelişimi üzerine bir karar vermek için henüz yeterli olmadığına inanıyoruz.

AVI-5038 Şubat 2010’da Yetim Tıbbi Ürünler Komitesi Avrupa İlaç Ajansı (EMEA) tarafından yetim ilaç ataması aldı.

Diğer hedef delesyonlar için en iyi aday tedavinin geliştirilmesi umuduyla incelemeler yapılmaktadır..

Ekson Atlama

Birkaç yıl önce bilim adamları DMD’ye neden olan  gen mutasyonlarının potansiyel olarak işlevselliğini yeniden kazanabilmesinin ekson atlama denilen bir yaklaşım ile sağlanabileceğini belirlediler. Ekson atlama sayesinde distrofindeki genetik bilginin yeniden düzenlenmesi ve kısaltılmış ama fonksiyonel sentezin teşvik edilmesi mümkün olmaktadır.  Potansiyeli olan ekson atlama ilaç adaylarını geliştirmekteyiz.  Eğer bu konuda başarı elde edilirse DMD’nin ilerlemesi yavaşlatılabilir ve bu kas hastalığının şiddeti azaltılabilir.

Ekson atlama ve DMD delesyonları arasındaki ilişki sık görülen delesyonlar için aşağıda gösterilmektedir. Bu liste tedavi edilebilir delesyonların en kapsamlı ve son hali olarak kabul edilmemelidir.

Yukarıdaki bilgi sadece belirtilen tarih için geçerlidir.  Bilgilerin güncel tutulması konusunda makul girişimler yapmaya çalışsak da, bu konuda başarılı olacağımızın garantisi yoktur ve  uygulanan federal ve eyalet yasaları gereği böyle bir yükümlülük kabul edilmez. Okuyucuların daha güncel bilgilere ulaşmak için bülten ve dokümanları takip etmeleri gerekmektedir.

Orjinal dosya :

Kaynak ve Ek bilgi

Action Duchenne – http://www.actionduchenne.org/

Charley’s Fund – http://www.charleysfund.org/

ClinicalTrials.gov – http://www.clinicaltrials.gov/

CureDuchenne – http://www.cureduchenne.org/

Duchenne Muscular Dystrophy Information Page – http://www.ninds.nih.gov/disorders/md/md.htm

The Foundation to Eradicate Duchenne – http://www.duchennemd.org/

Muscular Dystrophy Association – http://www.mda.org/

United Parent Project Muscular Dystrophy – http://www.parentprojectmd.org/site/PageServer?pagename=nws_index&cvridirect=true

Miyoblast Transfer Tedavisi ile ilgili olarak, halen kimi merkezlerce uygulanmakta olan  sahte ve yanıltıcı tedavilere yönelik önemli uyarılar içeren duyuru metni aşağıdadır.

KASDER

Nöromüsküler Hastalıklar ile ilgili Dernekler Dikkatine,

Konu :Miyoblast Transfer Tedavisi

Sayın Bay/Bayan

Giderek artan sayıda ülkede müsküler distrofi hastalıklarının tedavisinde miyoblast transfer tedavi yöntemininin uygulanması için klinikler kurulmuştur.  Tedavi başı 125,000 ve 150,000 USD arası ücretler talep eden bu klinikler “Nakil yapılan tüm hastalarda büyük gelişmeler tespit edildiğini veya kas dejenerasyonunda belirgin azalma görüldüğünü” iddia etmektedirler (bkz. www.celltherapy.com)

Elimizde, müsküler distrofisi olup bu tedaviyi almış ailelere ait bazı raporlar bulunmaktadır.  Rapor sonuçları oldukça olumsuzdur. Ayrıca bu raporlarda hastalık tanısının teyid edilmediği ve hastaların tedavi için kabul edilemeden önce herhangi bir inceleme yapılmadığı ibaresi bulunmaktadır.

Tanınmış bilimsel gruplar tarafından gerçekleştirilen deneysel miyoblast nakli çalışmalarının bazı etkilerinin olduğu bilimsel olarak kanıtlanmış olmakla birlikte işlemin Duchenne müsküler distrofi veya diğer nöromüsküler hastalıkları tedavi edici etkiye sahip olmadığı belirlenmiştir.

Bu olumsuz sonuçlara rağmen, 40 veya daha fazla kişi bu tedaviyi almış görünüyor ki ödemelerin bir kısmı ailelerin evlerini satarak, emekli ikramiyelerini kullanarak, aile ve arkadaşlara borçlanarak ve bölgesel TV kampanyaları vb para toplayarak yapıldığı görülmektedir.

Örnek olarak, Brezilya Miyoblast Transfer Tedavisi Merkezi’nde en az 20 kişinin tedaviye alındığı bilgisi, çeşitli ülkelerden gelen raporlara ek olarak elimize ulaşmıştır.

Bu tedavi artık yasaklanmıştır.  Bu, yeni hastaların tedaviye yönelik sahte umutlar vaad eden kişiler tarafından aldatılmasını önleyecektir.  Bu yasak, Brezilya’lı bir gazetecinin Duchenne müsküler distrofili bir çocuğun vaftiz anası olarak kendini tanıtıp tedavi almak istediğini beyan etmesinin akabinde hazırlardığı hikayenin sonucudur.

Ekteki raporun haricinde çeşitli diğer belgeleri de (mektuplar, yayınlar vb), isteyen kişilere temin etmemiz mümkündür. Atıfta bulunulan bildiri için lütfen Akdeniz Miyoloji Derneği (Mediterranean Society of Myology, MSM)’na bakın.  Bu bildiriye ulaşmak için lütfen www.cardiomiologia.it adresinde ‘MSM’ bağlantısına tıklayın.

Duchenne müsküler distrofi için potansiyel tedavi olarak myoblast transfer uygulamasına karşı olmak : ‘Yüksek maliyet ve potansiyel riskleri hasta yakınları için gereksiz gerginlik nedeni olan bu tedavinin açıkça etkisiz olduğu gösterilmiştir.  MSM, sadece etkisiz olmakla kalmayıp, aynı zamanda hasta ve yakınlarının çaresizliğinden istifade ederek onlara zarar verme potansiyeline sahip etkisi kanıtlanmamış tedavilerin uygulamasını eleştirmek ve kınamak için güçlü adımlar atmaktadır.’

Bu konuya dikkatinizi çeker, herhangi bir dergi veya bültende konu ile ilgili bir makale yayınlamanızı öneririz.  Bu durum çok önemli olup müsküler distrofiden muzdarip birçok ailenin çaresizlik içinde böyle bir tedavi sürecini kabul etmesini önleyecektir.   The World Alliance of Neuromuscular Disorder Associations (WANDA) nöromüsküler hastalıklar ile uğraşan ailelerin çıkarlarını temsil etmeye kararlıdır.

Kuruluşumuz, bu tedavi hakkında dünyanın her yerinden gelen pek çok farklı kaynaktan aldığımız bilgiler ışığında bu uyarıyı yaymak zorunda hissetmiştir.

Bu konuyla ilgili rapor veya deneyimleri paylaşmaktan mutluluk duyarız.

Bu konuya ilginiz için teşekkürler.

Andy Esworthy,
Başkan ve Genel Sekreter Vekili
WANDA – Dünya Nöromüsküler Hastalıklar Dernekleri Birliği

Duyurunun orjinal formu : WANDA_Cirecular Letter_Myoblast Transfere

Prof. Dr. Piraye Serdaroğlu /İstanbul Üniversitesi
Prof. Dr. Haluk Topaloğlu /Hacettepe Üniversitesi

Duchenne kas distrofisi (DMD) erkek çocuklarda görülen ve henüz gerçek anlamda tedavisi olmayan bir hastalıktır. Hastalığın geninin 1987 ylında bulunmasından sonra tedavi için çabalar ve çalışmalar ciddi olarak hızlanmıştır. 2010 yılına geldiğimizde, hastalığın ‘’stop kodon’’ ile beliren bir alt grubu (yaklaşık tüm DMDlerin %15’i) için PTC-124 isimli molekül gelecek için ümit vermeye başlamıştır. Ancak eldeki veriler  halihazırda bu tedavinin klinik uygulaması için erken olduğunu göstermektedir. Ekson atlama çalışmaları ise yine %15’lik bir grup hasta için geçerli olabilecektir: burada faz II çalışmaları halen sürmektedir. Her iki tedavi seçeneği için de, eğer ön çalışmalar olumlu sonuçlanırsa, lisanslı ilaç haline gelebilmeleri için muhtemelen daha 2-3 yıllık bir süreye gereksinim vardır.

Kayda değer diğer tedavi projeleri şöyle sıralanabilir: Çeşitli ilaçlarla kasta utrofin miktarının arttırılması, bağışıklık  sisteminin yeniden düzenlenmesi, kalsiyum regulasyonu, proteazın baskılanması ve nitröz oksit. Gen tedavisi bugün halen hayvan modelleri için geçerlidir. DMD açısından bugün için etkinliği saptanmış olan tek geçerli yöntem düşük dozda kortikosteroidlerin kullanımıdır.

Tedavi açısından bakıldığında kök hücre tedavileri popüler bir konudur ve rejeneratif tıp ya da doku mühendisliği olarak da adlandırılabilir. Değişik türde kök hücreler vardır: Embryodan (insanoğlunun oluşumundaki ilk hücreler), fetal (doğmamış bebek) dokulardan, kordon kanından ya da erişkinlerden kök hücre elde edilebilir. Ülkemizde uygulanmak istenen,  mezenkimal kök hücresi  olarak da bilinen, bir çeşit erişkin tip kök hücresidir. Bir de ipSC adı verilen ve erişkin kök hücresinin embryonik forma aktarılıp buradan yola çıkılması ile çalışılan ve 2006 yılında ortaya konan kök hücre uygulama şekli vardır. Tüm bu tür hücreler için bir çekince, bunların verilen kişide bağışıklık sistemini bir biçimde uyararak istenmeyen etkiler yaratabilmesidir. Ayrıca bazıları için ileride kansere dönüşüm endişesi söz konusudur.

DMD açısından bakıldığında ilk hücre tedavisi olan ve myoblast transferi adı verilen, genç kas hücrelerinin doğrudan kasa nakli 1990’lı yıllarda ve sınırlı olarak uygulanmıştır. Başarısız olan bu tedavi biçiminde en büyük sorun verilen hücrelerin yaklaşık %80’inin hemen kaybolması ve geriye kalanların da doku içine doğru sadece birkaç mm ilerleyebilmesi, çoğu zaman da bazal lamina adı verilen kas hücresi dış zarını geçememesidir. Myoblast transferini etkili hale getirmek üzere çalışmalar halen sürmektedir.

Mezenkimal kök hücresi klinik planda ve değişik hastalıklarda giderek daha fazla uygulama alanı bulmaktadır. Bu hücre tipinin genelde kansere yol açmadığına inanılmamaktadır. Günümüzde yaklaşık 110 kadar insanlarda klinik uygulama  çalışması süregelmektedir, ancak bunların hiçbiri DMD üzerine değildir. Öncül çalışmalar daha çok bağışıklık sisteminin etkilendiği hastalıklar, yani hemen hepsi genetik olmayan hastalıklar üzerinedir. Özellikle DMD gibi genetik hastalıklar açısından büyük umut yaratan kök hücre uygulamaları bugün halen araştırma aşamasındadır. DMD modeli olan hayvanlarda yapılan deneyler, ikna edici bir düzelme göstermemektedir. İnsanda yapılmış olan tek çalışmada ise, rapor dikkatli okunduğunda, hastanın tanısının ve hastayı değerlendirme yönteminin doğru ve yeterli olmayabileceği kuşkusu doğmaktadır. Tüm bunlar dikkate alındığında ve aşağıdaki nedenlerle, kanımızca mezenkimal kök hücresi tedavisinin bu hali ile DMD hastalığı için hastalara uygulanmasının kabul edilmesi olanaksızdır:

1. Yapılan temel çalışmalar sonucunda elimizde hangi tipte kök hücrenin hastaya hangi yolla, yani damar içine mi yoksa bir başka yolla mı, ve ne miktarda verileceğine dair bir veri henüz yoktur.
2. Verilen kök hücrenin gerçekten kas dokusu ile birleşme yapıp yapmayacağı üzerine veriler de belirsizdir.
3. Elde edilen hücreler kas dokusuna dönüşse bile bunların gerçekten kasılabilen, aktif ve normal kas dokusu haline gelip gelmediği, istenen ölçüde distrofin üretip üretemeyeceği, diğer hücreler ile uygun iletişime geçebileceği bir ortamın oluşup oluşmayacağı hususu da bilinmemektedir. Hayvan deneylerinde çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. DMDli Golden Retriever türü köpeklerden kazanılan deneyimler bu aşamada insanda klinik uygulamaya dönüştürülememiştir, zira deneylerdeki sonuçlar halen belirsizliğini korumaktadır.
4. Verilen kök hücrelerin hastanın kas dokusu ile birleşebilmesi için bağışıklık sistemini uyarıcı ilaçlar ve kortikosterodlerin de birlikte kullanılması önerilmektedir ki aslında zaten bu ilaçların da bağımsız olarak hastalığın bazı yönlerini azaltıcı etkileri mevcuttur. Yani hayvan modellerindeki etkinin, verilen bu ilaçlardan mı yoksa gerçek kök hücrelerden mi kaynaklandığı da bilinmemektedir.

Görüldüğü gibi, DMD tedavisinde kök hücre uygulaması konusu henüz hayvan deneyleri aşamasındadır ve bu hayvan deneylerinde de henüz doyurucu sonuçlar alınamamıştır. Sonuç alınamamasının, çalışmalarda uygun kök hücre tipi ve uygulama yöntemlerinin kullanılmamış olması gibi nedenleri olabilir. Zaten, unutulmamalıdır ki, hayvan deneylerinde olumlu sonuç alınabilse bile aynı tedavi yönteminin hasta insanlarda doğrudan uygulanması da aynı sonuçları vermeyebilir. Yine de hayvanlarda yapılacak temel bilim çalışmaları, tedavinin insana uygulanabilirliği konusuna ışık tutacaktır. Bu çalışmalar, dünyanın neresinde olursa olsun, desteklenmelidir. Ülkemizde de bu temel çalışmaların yapılabileceği kurumlar ve araştırmacı gücü mevcuttur. DMDli hastalar ile yakın iletişimde olan bizler, elbette kök hücre konusunda yapılacak temel bilim projelerini destekliyor ancak kök hücre tedavisinin bu hali ile, henüz DMD li çocuklarda uygulanamayacağını biliyoruz. Nöromüsküler hastalıklarda temel bilim çalışmalarından birisi olan kök hücrelerin DMDde uygulama ön çalışmalarının ülkemizde de yapılması, sonuç alınabilecek yöntemlerin geliştirilmesi, bunların uluslararası bilim çevrelerinde sunulması ve tartışılarak kabul görmesi bizlerin de en büyük dileği. Ülkemizden bu çalışmaların çıkmaması uluslararası arenada, bu konuda çalışan tüm hekimleri bir eksiklik duygusuna sürüklemektedir. Biz klinisyenler bu konuda yapılacak çalışmalarda her tür bilgi yardımında bulunmak için gönüllüyüz ve laboratuvar çalışmaları için destek vermek isteriz. Bu amaçla kök hücre araştırmacılarına fikir verebilecek deneyimiz ve isteğimiz vardır. Bu hususu çeşitli bilimsel ve idari ortamlarda gerek Sağlık Bakanlığı yetkililerine gerekse araştırmacılarımıza zaten ilettik, bu vesile ile burada da tekrar ediyoruz. Bu konuda ciddi miktarda parasal desteğe gereksinim olduğu yadsınamaz. Bu nedenle hasta ailelerimizi, ülkemizde DMDde kök hücre uygulamaları konusunda başka uğraşlar içinde görmekten çok hayvan deneylerine yoğunlaşılması için fazladan çaba göstermeye davet ediyoruz.

Hasta sağlığı ve ahlaki kaygılarla bir kez daha vurgulamak isteriz ki, yeryüzünde henüz DMDde kök hücre uygulaması yoktur, yani kök hücre ile tedavi edilmiş tek bir DMDli hasta bulunmamaktadır.  Bu gerçek olsa idi zaten  ülkemizde de var olurdu. Gelişmelerin bu aşamasında DMDli hastalarımızda kök hücre tedavisi yapılması konusunda israr edilirse o zaman bu ancak, başka ülkekerde de var olan ve hastalarımızı özenle korumaya çalıştığımız, ‘tıbbi turizm’in yolunu açar ve gerek ülkemizde, gerekse başka ülkelerdeki DMDli hasta ailelerini, boş umutlarla ağır maddi sıkıntılara sokar. Bizler önemle fırsat avcılarına yüz verilmemesini tavsiye ediyoruz. Bu aşamada yapılması gereken hayvan deneylerine ağırlık vermek olmalıdır.

Dünyada-ve umuyoruz ki ülkemizde- bu gelişmeler olurken bizler, konudan hastalarımızı haberdar etme ve uygun zemin geliştiğinde bu tedavileri hastalarımıza uygulama görevini üstleniyor, diğer meslekdaşlarımızın da üstleneceğini biliyoruz. Bu konuda yapılacak çalışmalara ülkemizin de katkıda bulunması elbette hepimizin isteği. Ancak, hastalarımızda yararı kanıtlanmamış tedaviler uygulanmasına itiraz ediyoruz.

Unutulmamalıdır ki, her hekim hastasının iyileşmesini ister ve bunun için çaba gösterir. Ülkemiz en az 30 yıldır uluslararası nöromusküler dünyanın önemli bir ayağıdır. Konuyla ilgili hekimlerimiz dünyadaki çeşitli nöromüsküler akademik kuruluşlarda bilimsel ve idari görevler almaktadırlar. Bizim heyecanımızı üst düzeyde tutan, nöromusküler hastalıklar alanındaki gelişmelerdir. Umarız yakın gelecekte gerçek tedaviler söz konusu olur. Bu aslında tüm dünyadaki bilim adamlarının rüyasıdır. Şu hali ile tüm ülkeler sakinlik ve olgunluk içinde beklemektedirler, bizim ailelerimize  yakışanın da bu olduğunu düşünüyoruz.

Son olarak hastalarımızın, ülkemizde en çok aksadığını bildiğimiz hizmetlerden olan, yaşam kalitesinin yükseltilmesi için verdikleri her tür mücadeleyi de ayıca desteklediğimizi belirtmek isteriz. Bu husus hekimleri aşan bir durumdur. Sevgili ailelerimizin yerel yönetimler (belediyeler), okul idarecileri ve kaymakamlıklarla sürekli iletişim halinde bulunmalarını, bir arada olabilecekleri kuvvetli hasta örgütlenmeleri içinde yer almalarını önermekteyiz. Sistemde iyi çalışmayan ögelerden hekimi sorumlu tutmak ancak basit bir yaklaşım örneği olarak kabul edilmelidir. Unutulmamalıdır ki sorun hastalıktır ve sorunun yandaş ögeleri hasta ile hekimdir. Tanı ve tedavi süreci ise hasta ve hekim arasındaki başlıca köprüdür. Yani hasta ve hekim birbirlerine karşıt taraflar değil, hastalığa karşı yürütülen mücadelenin, el ele çalışacak parçalarıdır: birbirlerine karşı değil, yanyanadırlar. Hasta, özellikle de uzun süreli hastalığa sahip bir hasta, elbette umut istemektedir. Hekim ise bu umuda karşılık vermek durumundadır. Ancak, hekimlik, umut vericiliği kolay yapamaz. Çünkü önerilen her yeni tedaviye bilimsel bir şüphecilikle ve temkinle yaklaşmak durumundadır. Bu, basit bir umut dağıtısı olmak yerine hastasına zarar vermeme kaygısından kaynaklanır. Zira hastalık bir sorun, hasta ise insandır. Bugün elimizdeki veriler ışığında DMDde kök hücre uygulamaları konusundaki tavrımız bu çerçevede ele alınmalıdır.

Kaynaklar

1. Human Stem Cell Research and Regenerative Medicine: a European Perspective on Scientific, Ethical and Legal Issues. Komite raporu, the European Science Foundation,  Haziran 2010, www.esf.org

2. Mesenchymal stem cells as anti-inflammatories: implications for treatment of Duchenne muscular dystrophy. Ichim TE ve ark. Cell Immunol, 260; 75-82, 2010

3. Stem cell therapies to treat muscular dystrophy: progress to date. Meregalli M ve ark. BioDrugs 24; 237-47, 2010-08-11 Targeting fibrosis in duchenne muscular dystrophy. Zhou L, Lu H. J Neuropathol Exp Neurol 69; 771-6, 2010-08-11

4. Inefficient dystrophin expression after cord blod transplantation in Duchenne muscular dystrophy. Kang PB ve ark. Muscle Nerve 41; 746-50, 2010

5. DYS-HAC-iPS cells: the combination of gene and cell therapy to treat duchenne muscular dystrophy. Park IH. Mol Ther 18; 238-40, 2010

6. Complete genetic correlation of ips cells from Duchenne muscular dystrophy. Kazuki Y ve ark. Mol Ther 18; 386-93, 2010

7. Mesenncyhmal stem cells: emerging therapy for Duchenne muscular dystrophy. Markert C ve ark. PM R. 1(6): 547–59, 2009

8. Expression of dog microdystrophin in mouse and dog muscles by gene therapy.  Pichavant C ve ark. Mol Ther 18; 1002-9, 2010

9. Personalised genetic intervention for Duchenne muscular dystrophy: antisense oligomers and exon skipping. Mitrpant ve ark. Curr Mol Pharmocol 2; 6-15, 2010

10. Cell based therapy for Duchenne muscular dystrophy. Farini ve ark. J Cell Physiol 221; 526-34, 2009

21.yy Belası Ayrımcılık Meclis’te

Herkes için hukuk (kanun) önünde eşitlik ve ayrımcı muameleye maruz kalmama, hem ulusal hem de uluslararası düzlemde kabul görmüş, güvence altına alınmış temel ve evrensel bir insan hakkıdır. Türk Hukuk Sistemi’nde Anayasa’nın 10. maddesi, Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 3.[1] ve 122.[2] maddeleri eşitlik ve ayrımcılıkla ilgilidir. Buna göre: Kişiler arasında dil, ırk, renk, cinsiyet, özürlülük, siyasi düşünce, felsefi inanç, din, mezhep ve benzeri sebeplerle ayırımcılık yapılamaz.

Ayrımcılık yasağı Türkiye için yeni bir kavramdır. Örneğin ulusal mevzuatta ayrımcılığın bir tanımı bulunmamakta, ayrımcılığın farklı türleri açıkça anılarak yasaklanmamakta ve makul uyumlaştırma yapmamanın ayrımcılığın bir türü olarak düzenlenmediğini söylemeliyiz. Öte yandan tüm beynelmilel hukukta ayrımcılık suçu ile ilgili ispat yükümlülüğü ayrımcılığa maruz kalan kişide değildir.[3] Ancak Türkiye’de ayrımcılık konusunda da ispat yükümlülüğü her zaman iddia edene aittir.

5378 Sayılı Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun, TCK’nın 122. maddesine “özürlülük” lafzını eklemiştir. Buna göre özürlülüğe dayalı da ayrımcılık yapılamaz.

Ayrımcılık yapmama sadece devletin değil bireylerin de bir yükümlülüğüdür. Dolayısıyla herkesi bağlıyıcıdır.

Dünyanın her yerinde ayrımcı muameleye maruz kalan bireylerin olduğu bir hakikattir. Hiç şüphesiz Türkiye’de de benzer durumdadır. Hem devletin kurum ve kuruşları hem de bireylerin başka bireyleri ötekileştirdiği örneklere; basında, adli makamlara intikal etmiş davalarda, bildiri ve duyurularda rastlıyoruz. En manidar örneklerden biri de Türkiye Büyük Millet Meclisi’nde (TBMM) yani yasama faaliyetlerinin yapıldığı çatıda yaşanmaktadır.

Lokman Ayva 22., 23. Dönem İstanbul Milletvekili’dir ve halen görevini sürdürmektedir. 11 yaşında geçirdiği menenjit hastalığı sonucu görme yeteneğini kaybetmiştir. Her milletvekili gibi Lokman Ayva da medeni ve siyasi haklarını kullanmış Meclis’e Vekil olarak seçilmiştir. Mecliste bulunan 550 milletvekili içinden tek görme engelli kişidir. Yasama faaliyetlerine de hiç şüphesiz diğer milletvekilleri gibi katılmak, yönetmek ve var olmak en temel hakkıdır. Peki Lokman Ayva yasama faaliyetlerinde diğer vekillerle aynı şart ve koşullarda çalışabilmekte midir? Bu sorunun cevabını evet olarak vermek isterdik ne yazık ki sorunun cevabı evet değil. Örneğin Genel Kurul çalışmaları sırasında kişisel söz talepleri yazılı olarak iletilmektedir. Kâğıda, görme engeli sebebiyle yazı yazamayan Lokman Avya, şimdiye kadar bir kez dahi söz isteyemediğini bildiriyor.[4] En vahimi ise Meclis’te yapılan gizli oylamalarda Lokman Ayva’nın temsil hakkı ve iradesinin yok edilmesidir.

TBMM İçtüzüğü’ne göre üç çeşit oylama usulü[5] bulunmaktadır: 1. İşaretle oylama;

2. Açık oylama; ve 3. Gizli oylama şeklindedir. Gizli oylamada esas olan herhangi bir milletvekilinin oyu bir başkası tarafından bilinemez, görülemez ve ifşa edilemez olduğudur. Gizli oylamalarda; Milletvekilleri iradelerinin özgür ve vicdani olarak tecelli edebilmesi için Genel Kurul’da görüşülen maddeyi, kanunu ya da başka bir konuyu kabul, red eder ya da çekimser kalabilir. Gizli oylamada vekillere bir zarf ve üç adet değişik renklerde yuvarlak pul verilir.[6] Bunlardan beyaz yuvarlak olumlu, yeşil yuvarlak çekimser ve kırmızı yuvarlak ise olumsuz oy anlamına gelir. Lokman Ayva görme engelli olması nedeniyle pulların renklerini ayırt etmesi mümkün değildir. O halde mevcut durumda oylamaya katılması için birinden yardım alması gerekmektedir. Nitekim Lokman Ayva yaptığı açıklamada refakatçi olmadan oy kullanamadığını, dolayısıyla kendisinin yaptığı oylamanın gizli olmadığını ifade etmiştir.[7]

Gizli oylama, esasen milletvekillerinin herhangi bir baskı hissi yaşamaksızın ve etki altında kalmaksızın özgür ve vicdani iradeleriyle oylama yapmasına hizmet etmektedir. Parti gurup kararı, telkinler ya da başka bir baskı mekanizması olsa da milletvekili perdenin arkasında özgürce oyunu kullanabilmektedir. Gerçi basına yansıyan haberlerde özellikle kritik gizli oylamalarda parti yöneticilerinin milletvekillerinin attığı oyu takip ettiği bilinmektedir. Ancak Lokman Ayva’nın maruz kaldığı muamele, baskıdan öte kendisinin özel şartları gözetilmemesi ve makul uyumlaştırma yapılmaması nedeniyle engelliliğe dayalı ayrımcılıktır. Zira uluslararası belgelerde, makul uyumlaştırma yapmamanın ayrımcılığın bir türü olarak düzenlendiği görülmektedir.[8]

Pekala oylamada kullanılacak pulların şekilleri renklerine göre düzenlebilir. Örneğin kırmızı pul üçgen, yeşil pul kare ve beyaz pul yuvarlak olabilir. Üstelik bu düzenleme ölçülü ve aşırı yük getirmemektedir.

Lokman Ayva’nın attığı oy’un, gizli olmadığına herhangi bir şüphe yoktur. Lokman Ayva aleni bir şekilde açık oylama yapmak zorunda bırakılmakta ve oylamada usul hatası yapılmaktadır. Dolayısıyla Lokman Ayva’nın katıldığı tüm gizli oylamalarla yapılan oturumların iptali gerekmektedir.

Günümüz Türkiye’sinde engelliliğe toplumsal bakışın genellikle yardım ve merhamet ekseninde olduğu söylemek hata olmayacaktır. OZİDA tarafından 26.02.2009 tarihinde “Toplum Özürlülüğü Nasıl Anlıyor Projesi”[9] kapsamında yapılan araştırmadan elde edilen sonuçlara göre, araştırmaya konu olan katılımcıların, Özürlü Denilince Aklınıza Ne Geliyor sorusuna en yüksek tercih seçeneği ile %24,2 oranında “yardıma muhtaç kişi” şeklinde cevaplandırılmıştır. Bu gerçeklikten yola çıktığımızda Lokman Ayva’nın ayrımcı bir muameleye maruz kaldığını topluma anlatmanın kolay olmayacağını düşünmekteyim. Hatta bu konuyu çeşitli meclislerde tartışmaya açtığımda: “Milletvekili olmuş daha ne olabilir, bir görme özürlü yüzünden sistem mi değişecek, yardım alsın öyle oy kullansın ne var ki bunda ya da daha önemli ayrımcı uygulamalar varken bir bu mu kaldı” şeklinde geri bildirimler almaktayım. Ancak iddia ediyorum ki Lokman Ayva’nın maruz kaldığı ayrımcı uygulamanın sonuçları ciddi bir hukuk devletinde dikkate alınır ve derhal müdahale edilir.

Doktrinin Lokman Ayva’nın maruz kaldığı uygulamanın bir ayrımcı uygulama olduğu konusunda hemfikir olacağını düşünmekteyim. Ancak bu ayrımcı uygulamadan sebep “Lokman Ayva’nın katıldığı gizli oylamalarla yapılan oylamaların iptal edilmesi gerekir” şeklindeki tezimizin daha çok tartışılmasına ihtiyaç vardır. Fakat kanaatimiz gizli oylamaların iptal edilmesi yönündedir.

Hakan Özgül

01.08.2010

[1] TCK, MADDE 3, (1) Suç işleyen kişi hakkında işlenen fiilin ağırlığıyla orantılı ceza ve güvenlik tedbirine hükmolunur. (2) Ceza Kanununun uygulamasında kişiler arasında ırk, dil, din, mezhep, milliyet, renk, cinsiyet, siyasal veya diğer fikir yahut düşünceleri, felsefi inanç, millî veya sosyal köken, doğum, ekonomik ve diğer toplumsal konumları yönünden ayrım yapılamaz ve hiçbir kimseye ayrıcalık tanınamaz.

[2] TCK, MADDE 122,. Kişiler arasında dil, ırk, renk, cinsiyet, özürlülük, siyasi düşünce, felsefi inanç, din, mezhep ve benzeri sebeplerle ayırım yapmak…

[3] Türk Hukuk Sistemi’nde sadece İş Kanunu’nda ispat yükümlülüğü paylaştırılmıştır.Bkz 4857 Sayılı İş Kanun’un 5. Maddesi

[4] http://www.engellilersitesi.com/haber/1718-siyasi-gorme-engelli-milletvekilleri-gizli-oy-kullanacak.html

[5] TBMM İçtüzüğü Madde 139, http://www.tbmm.gov.tr/ictuzuk/ictuzuk.htm

[6] [6] TBMM İçtüzüğü Madde 148, http://www.tbmm.gov.tr/ictuzuk/ictuzuk.htm

[7] BKZ 4 Nolu Dipnot

[8] Birleşmiş Milletler Engellilerin Hakları Sözleşmesi, Madde 2, Tanımlar

[9] http://www.ozida.gov.tr/guncel/arastirma_sonuclari.pdf