Charcot Marie Tooth (CMT)

Charcot Marie Tooth (CMT) 

Nörolojik bir hastalıktır, 1886 yılında üç doktor tarafından – Fransız Jean Martin Charcot ve Pierre Marie ile İngiliz Howard Henry Tooth isimlendirilmiştir. Birçok insanın hiç duymadığı CMT, örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde 115.000 kişiyi etkilemektedir.

Açıklama – Beyinden ve omurilikten kaslara sinyal gönderen, ağrı ve temas gibi hisleri taşıyan, vücudun kalanından da beyne ve omuriliğe taşıma yapan çevresel sinirlere (Periferik sinirlere) zarar veren bir nörolojik hastalıktır. CMT’nin birkaç çeşidi
vardır.

Sebep – Aksonlarda bulunan protein genlerindeki, beyin, omurilik ve vücudun geri
kalanıyla arasındaki elektrik sinyallerini taşıyan lifler, veya miyelin içerisinde bulunan
proteinlerin genleri, aksonlar üzerindeki izole eden ve besleyen bir tabakanın
eksiklikleridir.

Başlangıç – Şekline göre, doğumdan yetişkinliğe kadar.
Semptomlar (Belirtiler) – Kas zayıflığı ve güçten düşmesi, ayaktaki, bacak
altlarındaki, ellerde ve kolların önündeki, sıklıkla eklem yerlerindeki (bağlantı
noktaları) bazen de, belkemiği eğriliğindeki skolyoz his kaybı.

İlerleme – Genellikle yavaş ilerler.

Kalıtım – Otozomal baskın (dominant) -ebeveynin her birinden gelen hatalı bir genotozomal çekinik – ebeveynin her ikisinden gelen hatalı bir gen; ve X bağlantılı (cinsiyet kromozomu)– ebeveynin her ikisinden gelen X kromozomu (cinsiyet) geni vasıtasıyla.

CMT, diğer nörolojik hastalıkların aksine hayatı tehdit edici değildir ve neredeyse asla beyni etkilemez. Çevresel Sinirlerde (Priferik Sinir) – beyin ve omuriliği kaslara ve duyumsal organlarına bağlayan sinir hücresi lifleri bölgesinde - hasara sebep olur. Çevresel sinirler, omurilikten kaslara, hisleri gönderen hareketi kontrol eder. Acı ve ısı gibi hisleri el ve ayaklardan omuriliğe taşırlar. Ayrıca vücudun, boşluktaki pozisyonu ile ilgili bilgi vererek, dengenin korunmasına yardımcı olurlar. El ve ayaklarla ilgili, öncelikle omuriliğe, oradan da beyne bilgi gönderirler, beyin de yürüme esnasında ayağın nerede olması gerektiğini ve bir şeye ulaşmak için elin nerede olması gerektiğini bilir. Sinir hasarı, veya nöropati kas zayıflığına ve güçten düşmeye sebep olur, eller ve ayaklardaki, bacağın alt kısmındaki ve ellerin önündeki hislerde azalmaya da sebep olur. Her ne kadar CMT acquired nöropatiye - bazı kimyasalların fazla dozundan dolayı oluşan bir tür sinir hasarı- benzerlik gösterse de, bir insanın yapabileceği bir şeyden dolayı olmaz ve bulaşıcı değildir. Kalıtımsaldır, yani, aile içerisinde, bir nesilden diğerine geçen manasındadır. Bu özelliklerinden dolayı CMT’ye, hereditary ve motor sensory neuropathy (HMSN) denir. 

CMT’ye verilen başka adlar da vardır, çünkü hastalık birçok değişik şekilde meydana çıkar, her biri kendi şiddetine, başlangıç yaşına, ilerlemesine ve kesin semptomlarına (belirtilerine) göre eşsizdir. Mesela, Dejerine-Sottas hastalığı (DS), bebeklikte veya erken çocuklukta başlayan ağrılı bir CMT türüdür. CMT’nin bir tedavisi olmamakla birlikte, semptomları etkin olarak düzenleyici bir takım ilaçlar vardır. Bu ilaçlar, CMT’ye genel bir bakış ile beraber burada tarif edilmiştir ve birçok insanın faal, üretken bir hayat sürmesine izin verir.

CMT Nasıl Teşhis Edilir?
Bacak altı zayıflığı ve ayak biçimsizliği birleşimleri, CMT için ikaz işaretleridir, fakat teşhis için yeterli değildir. Bir hasta bu semptomlara sahip olduğunda, iyi eğitimli bir nörolog, mafsal zayıflığı ve his kaybı ile ilgili başka bulguları aramayı da içeren bir fiziksel muayene yapacaktır. Bacak zayıflığını test etmek için, nörolog hastanın topukları üzerinde yürümesini veya
bacağının bir kısmını, aksi tarafa güç uygulayarak, hareket ettirmesini isteyebilir. His kaybını tespit etmek için, nörolog, hastanın derin tendonreflekslerini (dize çekiçle vurma gibi) test edecektir, CMT’li birçok insanda bu his azalmıştır veya yoktur. Bu ilk değerlendirmede, nörolog, hastanın aile tarihi ile ilgili sorular soracaktır. CMT benzeri aile geçmişi, hastanın fiziksel muayenesinde ortaya çıkan sinir hasarları işaretleri ile birleştiğinde, güçlü bir biçimde CMT’ye veya başka bir kalıtımsal
nöropatiye işaret eder. Aile geçmişinde olmaması CMT’yi elemez, fakat nörologu şeker hastalığını, bazı ilaçlara aşırı tepki vermeyi ve diğer potansiyel nöropati sebeplerini sormaya sevk edecektir. Sonra eğer muayene sonucu hala CMT olduğunda ısrarlıysa, nörolog genetic testing (genetik test) hazırlayacaktır. Bu testler, kan örneği vererek yapılır, CMT’ye sebep olan en sık rastlanan, bozuk genleri araştırmak üzere hazırlanmıştır. Birçoğu, fakat kesinlikle tamamı değil, CMT altındaki genetik bozuklukları ölçebilen DNA kan testi sonuçlarında ortaya çıkar. Pozitif bir genetik test sonucu kesin bir teşhis sağlar ve aile planlaması için yararlı bilgi verir. Fakat bir kere daha, negatif bir sonuç, CMT’yi elemez. Nörolog, sinirler vasıtasıyla iletilen elektrik sinyallerinin gücünü ve hızını ölçen sinir hızı iletimi testi (NCV) de yapabilir. Bu testin yapılışı; elektrokardiyogramlarda kullanılanlara benzer yüzey elektrotlarının, deri üzerindeki bir sinirin değişik noktalarına yerleştirilmesi şeklindedir. Bir elektrot, sinirdeki elektrik karşılığını taklit eden hafif bir şok verirken, diğerleri bu karşılığın sinir boyunca yolculuğunu kaydeder.(gerekirse, şoklar sebebiyle oluşan rahatsızlığı gidermek için lokal anestezi veya yatıştırıcı uygulanabilir.) Geç karşılıklar, bir demiyelinasyon işaretiyken, zayıf karşılıklar bir aksonopati işaretidir. Böylelikle, NCV, sıklıkla CMT1 ve CMT2’yi ayırt etmekte kullanılır. CMT’yi teşhis etmek için başka prosedürler de vardır, mesela kaslardaki elektrik sinyallerini ölçen elektromiyografi (EMG), ve daha sıklıkla, nerve (sinir) biyopsi, ufak bir parça sinirin alınması ve incelenmesini içerir.

Ailede Görülür Mü?
CMT, ailede, geçmişte görülmemiş olsa bile, çıkabilir. Bunun sebebi, kısmen, aile ağacında izini sürmek her zaman kolay olmasa da, üç şekilde kalıtımsal olabilir: Xbağlantılı, otozomal baskın ve otozomal çekinik. X-bağlantılı’nın manası; genetik bozulmanın (veya mutasyonun) X kromozomunun üzerinde olmasıdır. Kadınlarda, iki X kromozomu vardır, bir kromozom üzerindeki genin normal kopyası, hatalı kopyayı, sıklıkla (en azından kısmen) telafi eder. Böylelikle, X-bağlantılı hastalıklar, genellikle kadınlardan çok erkekleri etkiler, çünkü erkekler sadece bir X kromozomuna sahiptir. X-bağlantılı hastalıklar (CMTX gibi) babadan oğula geçmez. Otozomal’in manası; değişimin X veya Y dışındaki bir kromozomda meydana gelmesidir. Böylelikle, otozomal hastalıklar, kadınları da erkekleri de aynı oranda etkiler. Otozomal çekinik, hatalı bir genin iki kopyasının da hastalığın tamamen ortaya çıkması için gerekli olduğudur. Bir kopya, her ikisinin de hastalığı olmayan ebeveynlerin her birisinden kalıtım yoluyla gelir. Otozomal baskın, hatalı bir genin bir kopyasının hastalığa sebep olmaya yeterli olmasıdır. Bu durumda, hatalı geni kalıtımsal olarak bir ebeveynden alan kişi, ebeveynin kendisi gibi, hastalığa sahip olacaktır. CMT, otozomal baskın kalıpta olduğunda, aile ağacında tanımak kolaydır. Tersine, CMT’nin X-bağlantılı veya otozomal çekinik tipleri, “damdan düşer gibi” ortaya çıkmış görünecektir. Fakat aslında, anne veya her iki ebeveyn, sessizce genetik değişimi
koruyan carriers (taşıyıcılar) olabilir. Birçok ebeveyn, bir hastalığın taşıyıcısı olduğunu, hastalıklı çocukları olana kadar bilmezler. CMT, çocuğun ana rahmine düşmesi esnasında, yeni bir mutasyon oluştuğunda da ortaya çıkabilir. Bunlara spontane mutasyon denir, ve bir sonraki nesle aktarılabilir. CMT’yi kalıtımsal yolla almanız veya aktarmanızın riski, yüksek oranda CMT’nin hangi tipine sahip olduğunuza bağlıdır.

CMT’nin Sebepleri Nelerdir?
Vücut hücrelerindeki kromozomları içeren DNA bölümlerindeki bozulan genler CMT’ye sebep olur. Genler, vücutlarımızdaki önemli fonksiyonlara sahip proteinlerin oluşmasındaki yollardır. CMT’nin her bir tipi, kesin bir genle alakalıdır ve bütün bu
protein yapan genler çevresel sinirler içerisinde bulunur. Çevresel sinirler, beyin ve vücudun geri kalanı arasında gerekli nakli sağlarlar. Bacağınızı hareket ettirmeye karar verdiğinizde, beyniniz, omurilikteki kası kontrol eden sinir hücrelerine bir elektrik sinyali yollar, sonra da çevresel sinirler sayesinde bu sinyaller bacak kaslarına iletilir. Ve eğer bacağınızı incittiyseniz, bunu hissedersiniz çünkü, oradaki acıya duyarlı sinir hücreleri, çevresel sinirleri kullanarak beyninize bir elektrik sinyali yollamıştır. Çevresel sinirler liflerden veya aksonlardan yapılmıştır, algılayıcı sinir hücrelerinden kası kontrol eden sinir hücrelerine uzanırlar ve elektrik sinyallerini omuriliğe ve omurilikten diğer yerlere taşırlar. Hareket ve reaksiyon göstermeniz için, aksonlar sinyallerini saniyenin küçük parçalarında nakletmelidirler. Bu aksonlar için el ve ayak parmaklarınıza olduğu gibi uzun mesafeler boyunca yayılmak çok uğraştırıcı bir iştir. Aksonlara bir performans teşviki vermek için, her biri miyelin denen bir kaplamayla sarılmıştır. Elektrik kablolarındaki plastik kaplama şeklinde olduğu gibi, miyelin aksonlardaki elektrik sinyallerini izole eder. Ayrıca, aksonlara gerekli besinlerini de sağlar. 

CMT ile alakalı 20 gen vardır, her biri hastalığın kesin tipleriyle (ve birçok durumda, birden fazla tiple) alakalıdır. Bu genlerin bazıları aksonların ihtiyacı olan proteinleri yaparlar ve diğerleri de miyelinin ihtiyacı olan proteinleri yaparlar. Zarar verici miyelin genleri miyelinde kırılmaya sebep olurken (buna demiyelinasyon denir), zarar verici akson genleri akson fonksiyonunun zayıflamasına sebep olur (aksonopati). Her iki durumda da, sonuç aynıdır: aksondaki veya miyelindeki zararlar, aksonlarda ilerleyici hasara sebep olur. Vücuttaki en uzun aksonlar, özellikle hasara duyarlıdır, bu da CMT’nin, vücutta, el ve ayaklardaki motor ve algılayıcı problemlerine neden sebep olduğunu açıklar. Eller ve ayaklara giden ve gelen bunlar dışındaki sinirler, CMT tayfının katı sonunu etkilerler. Kaburga kemikleri arasındaki kaslar (intercostal kaslar) veya diyaframa gelen ve giden sinirler etkilenirse, bu solunum zayıflaması ile neticelenir.

CMT’ye Sahip Birine Ne Olur ve Nasıl Tedavi Edilir?
Kısmen, CMT’nin değişik çeşitleri olduğundan dolayı, kesin semptomlar kişiden kişiye değişir. Bu bölümde, CMT’nin genel bir resmi açıklanıyor ve diğer bölümde de hastalığın değişik çeşitleri açıklanıyor.

Kas Zayıflığı
Genellikle, CMT’si olan insanlar, eller ve ayakları kontrol eden distal (kol veya bacağın uçlarındaki kaslar) kasların yavaş ilerleyen zayıflama ve güçten düşmesini yaşarlar. Bu kaslar, el ve ayak hareketlerini kontrol eder. Diğer proximal (kol veya
bacağın kökündeki kaslar) kaslar, bedene yakın olanlar, kol ve bacak kasları gibi, nadiren etkilenir. Genellikle, zayıflama ayaklarda ve ayak bileklerinde başlar, ve kendisini ayak düşmesi – ayağı, ayak bileğine doğru tutmada yaşanan zorluk başlar, yani, ayak parmakları yürüme esnasında yere doğru bakar. Ayak düşmesi, sıklıkla tökezlemeye yol açar, ve ilerleyen zayıflama ile birlikte ve acıyı telafi etmek çabaları sonucunda, etkilenen kişi normal olmayan bir yürüyüş biçimi geliştirir. CMT’li birçok insan, ayak düşmesi sonucu; sıklıkla tökezleme ve düşme, bilek burkulmaları veya bilek çatlamaları yaşadıktan sonra, ilk ziyaretlerini bir nörologa yaparlar. Bu problemler tekrarladığında, bazı insanlar botlar veya bilekleri destekleyen yüksek topuklu ayakkabılar giyerek problemin üstesinden gelirler. Diğerleri bacak desteğine ihtiyaç duyarlar, mesela bir ankle-foot orthosis (AFO), ayak ve bileğin etrafını saran hareketli bir alçı gibidir. Eskiden ağır metal kullanılarak yapılan ve özel bir ayakkabı haline gelen AFO’lar, şu anda hafif plastikle üretilir ve kullanıcının bacaklarını sararak kişiye özel haldedir, pantolonun altına ve tenis ayakkabılarının içine giyilebilir. Eklemlerinde daha fazla zayıflık olan kişiler için, dizin üstünden bacak boyunca uzanan knee-ankle-foot orthosis (KAFO) vardır. Genellikle pantolon altına giyilebilirler. Bazı ortez’ler, bileğin veya dizin hareketlerine yönelikken, diğerleri, daha fazla destek sağlamaya yöneliktir. CMT’li birçok insan, tekerlekli sandalyeye veya motorlu scooter’a ihtiyaç duymazlar, fakat ilerlemiş CMT’ye sahip yaşlılar veya hastalığın acılı tipini yaşayan kişiler, özellikle uzun mesafelerde dolaşmak için bunlardan birine ihtiyaç duyabilirler. AFO’larda olduğu gibi, tekerlekli sandalyelerin kullanımı da, alışılmış bir şey değildir. Neredeyse, her tür arazide kullanılabilecek türde tekerlekli sandalyeler vardır – alışveriş merkezlerinden kır yollarına kadar- birçoğu, makas değiştirme şeklinde güçlendirilmiştir. CMT’nin ileri safhalarında, birçok insan ellerde ve ön kollarda zayıflık ve düzgün parmak hareketleri ve eli sıkma zorlukları yaşarlar, bunlar; kapı tokmağı çevirme, elbiseleri düğmeleme ve fermuar açıp kapama gibi hareketlerdir. Bu problemlerin üstesinden gelmek için, insanlara yardımcı olan aletlerin kullanımı ile ilgili ve günlük yaşamı sürdürme “işi” nin nasıl yapılacağı konusunda “occupational therapy” (meslek terapisi) kullanılabilir. Mesela, bir meslek terapisti, evinizin kapısına özel plastik tutacak koymanızı veya Velcro veya çıtçıtla açılıp kapanan kıyafetler almanızı tavsiye edecektir. 

Solunumla ilgili kas zayıflığı:
CMT’li insanlarda çok nadirdir, fakat eğer görülürse, hayatı tehdit eder. Eğer düzenli olarak nefes tıkanması yaşıyorsanız, nefes almanızı, bir uzmana kontrol ettirin, o size, arada sırada veya gecelik olarak kullanacağınız, ciğerlere, baskı yoluyla hava veren bir aleti tavsiye edecektir. Her ne kadar, sakatlığa veya rahatsızlığa sebebiyet vermesi çok önemsizse de, CMT’li bazı insanlar tremor (istemdışı titreme) yaşarlar. Açık tremor (istemdışı titreme)’li CMT’ye genellikle Roussy-Levy syndrome denir.

Sertleşen Eklemler ve Kemik Biçimsizlikleri:
CMT’li birçok insan son safhada, el ve ayaklarda biçimsizliğe sebep olan contractures(kontraktür) (sertleşen eklemler) yaşarlar. Sertleşen eklemlerin sebebi, eklemler etrafındaki bazı kasların zayıflaması ve diğerlerinin güçlü kalmasındandır, sertleşirler ve eklemlere baskı uygularlar. Zamanla, eklem etrafındaki kemikler anormal pozisyonlara dönüşür.

Mesela, ayağı bilekte tutan kaslar zayıfladıkça, ayağın kıvrılmasını ve aşağı inmesini sağlayan kaslar, büzülür ve daralır, bu da en sık rastlanan ayak biçimsizliğidir – yüksek arch (pes cavus) ayak kemeri ile birlikte kısa bir ayak. Biçimsizlik arttığında,
ayak parmakları, bükülmüş olarak kalır. CMT’li az sayıda insan muhtemelen değişik bir çeşit kas zayıflığı sebebi ile “düztaban” (pes planus) olurlar. Yürüme esnasında, bu biçimsizlikler, ayak parmaklarında, topukta ve tabanda, sık rastlanmayan ağrılı aşınma, su toplaması ve nasıra sebep olur. Eğer tedavi edilmezse, biçimsizlikler ve ikinci derece aşınma zamanla kötüleşir ve yürüyüş zorlanması artar. CMT ilerledikçe, eldeki biçimsizlikler parmakları bükülmüş şekilde kilitleyebilir, ve nadir durumlarda, şiddetli, bağlantı noktasına yakın zayıflık, skolyoz (omurganın kenardan kenara eğrilmesi) veya kyphosis (önden arkaya omurga eğrilmesi) şeklinde neticelenir. 

Şiddetli CMT yaşayan, küçük bir grup insan, erken yaşlarda kalça çıkığı yaşayabilirler. Kasların daralmasına ve biçimsizliğine sebep olan faktörleri engellemenin en etkili yollarından biri, düzenli olarak düşük seviyeli egzersiz ve gerinmeleri içeren physical therapy (fizyoterapi) programına katılmaktır. Ayak biçimsizlikleri, ayağı normal pozisyonda tutan ve bileklerdeki baskıyı azaltan AFO’ları kullanarak ertelenebilir. Buna benzer şekilde, topukların ve parmakların bükülmesi, atel kullanımı ile önlenebilir. Eğer bu metotlar işe yaramaz ve ağrılı biçimsizlikler oluşursa, gergin kasları ve tendonları gevşetmek veya kemik bozukluklarını düzeltmek için ameliyat yapılabilir. Ameliyat, genellikle ilerlemiş skolyoz (omurganın eğrilmesi) için gereklidir. 

Duyu Kaybı ve Birleşik Semptomplar
CMT duyu aksonlarına zarar verdiği için, CMT’li birçok insan, ayaklarda ve bacağın alt kısımlarında ısı, temas ve acıya decreased sensitivity (azalmış duyarlılık) oluşur. CMT’li birçok insan ayaklarının üşümesinden şikayet etse de (çoğunlukla izole
edilmiş kaslardan olduğu kadar, duyu aksonlarının kaybından da oluşur), bu duyu kayıpları, bir nörolojik tetkik dışında ortaya çıkarılamaz – fakat yine de bunun varlığını bilmek önemlidir. Ayak sakatlığı sebebiyle oluşan düzenli aşınma ile birlikte, acı duyarlılığı eksikliği CMT’li insanlarda, ulcerations (Deri ya da mukoza üzerinde gelişerek altındaki dokuları da etkileyen açık yara;ülser) – fark edilemeyen yaralar ve acılı enfeksiyon oluşur - oluşmasına sebep olur. Eğer CMT’niz varsa, ve özellikle, ayak sakatlığınız varsa, ayağınızı sıklıkla incinmelere karşı kontrol etmelisiniz. Birbirine zıt olarak, CMT’li bazı insanlar daha fazla ağrı hissederler – ağrılı kas krampları ile birlikte neuropathic pain (nöropatik ağrı). Bu ağrı, dış tetikleyiciler sebebi ile olmaz, fakat, duyu aksonlarındaki hatalı sinyaller sebebiyle olur. CMT’li birçok insanda, duyu kaybı, kuru bir cilt ve etkilenen alandaki kellik ile bağlantılıdır. Nadir vakalarda, duyu kaybı, aşamalı işitme bozukluklarını ve bazen de sağırlığı içerir. Bu muhtemel problemlere dikkat etmekle, ihtiyaç olduğunda, gerekli tedavileri araştırabilirsiniz.

Kaynak: https://kasder.org.tr/kas-hastaliklari/charcot-marie-tooth/