Metabolik Miyopatiler

Büyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan, bazıları ise yıkılamayan maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. Belirtiler çok çeşitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte, enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değişiklik oluştururken birçoğu vücudun başka sistemlerinde de kendini gösterir. Bazı metabolik hastalıklar, aşırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz, açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluşturur. Yaşamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar, hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat, piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir.

Glikojen Depo Hastalıkları

Lizozomal Tipte Glikojen Depo Hastalıkları

Glikojenin, enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. En önemli özelliği, lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmış üyesidir. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla ilişkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmişti), X’e bağlı geçen artmış otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir.
Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı, başlangıç yaşı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluşur. Kalbi ve karaciğeri de tutabilir.

İnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuştan başlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni, ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. İlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaşık 1,5 yaşında kaybedilirler. Juvenil ve erişkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte, bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. Erişkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir.

Serum CK düzeyi, distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. Bu nedenle, çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düşünülmelidir. EMG, fibrilasyon, pozitif diken ve bazen miyotonik boşalımların eşlik ettiği miyopati gösterir. Hastalığın tanısı, basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir.

Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil başlangıçlı hastalarda yaşam süresini uzatmakta, erişkin hastaların bazılarında ise iyileşme sağlamaktadır. Tedaviye, hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu başlangıç döneminde başlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taşımaktadır. Bunun dışında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaşım olmalıdır.

Non-Lizozomal Tipte Glikojen Depo Hastalıkları

Glikojenin enerji üreten, yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya çıkan miyopatilerdir. Bazıları sistemiktir. Tümü kalıtımsal hastalıklardır. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim, “branching” enzim, miyofosforilaz, fosfofrüktokinaz, fosforilaz-b-kinaz, fosfogliserat kinaz, fosfogliserat mutaz, laktat dehidrogenaz, aldolaz eksiklikleridir.

Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte, geri plandadır. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır. Dokularda yalnızca glikojen değil, bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre, başka polisakkaridler de birikebilir. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir.

Başlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı, yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı), kas zaafına göre daha belirgindir. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. Yıllar içinde bazen zaaf gelişebilir. Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları, ensefalopati tabloları görülebilir. Rabdomiyoliz gelişebilir.

Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir, rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu, iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG’de sessiz kalan kontraktür olabilir. Bu hastalıktan kuşku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir. İskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur, ancak bulunamayabilir. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler, kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taşımaktadır.

Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. Hastanın, hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi, diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek şekilde düzenlenmesi, rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması, kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir.

Lipid Depo Hastalıkları

Kas kasılmasının bazı aşamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu bozukluklarına bağlı olarak gelişen, egzersiz intoleransı veya kas zaafı, bazen eşlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır.

Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aşamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. Bu yolun, kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır, hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar. Kas veya sistemik karnitin eksikliği, karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği, karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği, kısa-, orta-, uzun- ve çok uzun- zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri, elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri, koenzim-Q (CoQ10) eksikliği, miyopati yapan lipid (veya lipid-mitokondri) depo hastalıklarıdır.

Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz gelişebilir. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir. Kas tutulumu dışında bazı tiplerde karaciğer tutulumu, bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. Özellikle infantil dönemde başlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir.

Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir, rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. EMG’de miyopati bulguları vardır. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir.

Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini), koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. Ancak, başlıca kardiyomiyopatinin, ayrıca gelişebilecek ensefalopatinin iyileştirilmesi en önemli yaklaşımlardan biridir. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi, diyetin düzenlenmesi, rabdomiyolize yol açan açlık, oruç, aşırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir.

Mitokondriyal Hastalıklar

Mitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. Kalıtımsal olanlarda genetik geçiş Mendel kanunlarına göre, yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletişim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. Bazı olgular sporadiktir.

Defektif mitokondrilerin oranı, her dokunun eşik değerine bağlı olarak, patolojik bulgu oluşmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler. Mitokondrinin, hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. Bu nedenle en sık etkilenen dokular, enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası, düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır.

İyi belirlenmiş mitokondriyal sendromlar:

MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati, laktik asidoz, inme benzeri epizodlar
MERRF: Miyoklonik epilepsi, “ragged red” lifler
CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji
MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom, ensefalopati
NARP: Nöropati, ataksi, retinitis pigmentosa
Leigh sendromu
Kearns Sayre sendromu
FRDA: Friedreich ataksisi

İyi belirlenmiş bu mitokondriyal sendromlar dışında, her biri bulunan mutasyona veya oluşmuş klinik bulguya göre adlandırılmış çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. En iyi tanımlanmış mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. Kas zaafı değişik derecelerde olabilir. Egzersizle yorulma, geri planda da olsa bulunabilir. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. Bazen rabdomiyoliz gelişebilir.

Serum CK düzeyi çoğunlukla normal, bazen hafif yüksektir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması, enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. İskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir. MELAS’ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıştır, bazen laktat/piruvat oranı değişmiştir. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır.

Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. Ancak, aerobik egzersiz, rabdomiyolizden korunma, diklorasetat (DCA) (laktik asidozda), riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde), folik asit, L-karnitin, CoQ-10, L-karnitin + CoQ-10, E vitamini, C vitamini, K3vitamini, diğer sistem tutulumlarının tedavisi, nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir, karnitin eksikliği yapabilir), katarakt cerrahisi, ptoz cerrahisi, transfüzyon (sideroblastik anemi), büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuşsa), “pace-maker”, gerekirse kardiyak transplantasyon, nazogastrik besleme, periton diyalizi (MNGIE), işitme cihazı, koklea transplantasyonu, hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi, diyaliz (renal tutulumda), ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır.

İskelet Kası İyon Kanallarının Herediter Hastalıkları

İyon kanalı hastalıklarının önemli özelliği belirtilerin paroksizmal olmasıdır. Kas iyon kanalı hastalıklarının iki ana semptomu vardır: miyotoni ve epizodik güçsüzlük. Bu hastalıkların bazılarında sadece miyotoni, bazılarında sadece güçsüzlük, bazılarında ise biri ön planda olmak üzere her iki semptom da bulunur. Seyrek görülen bu hastalıkların çoğu (otozomal resesif miyotonia konjenita dışında hepsi) otozomal dominant tipte bir herediter geçiş gösterir.

Tablo 6. İskelet Kası İyon Kanallarının Herediter Hastalıkları

Kalsiyum Kanalı Hastalıkları

Hipokalemik periyodik paralizi ve malin hipertermi, kalsiyum kanalı hastalıkları adı altında toparlanmış olmasına rağmen kalsiyum kanallarındaki mutasyonların yanı sıra daha nadir olarak sodyum kanalındaki mutasyonlar da bunlara neden olabilir.

Hipokalemik Periyodik Paralizi

Otozomal dominant geçişli olan bu hastalıkta belirtiler daha çok erkeklerde kendini gösterir. Güçsüzlük atakları genellikle puberte sıralarında başlar. Tipik bir atakta hasta sabah güçsüzlükle uyanır ya da sabah uyanınca bacaklarında ağırlık hisseder, bir saat içinde kol ve bacaklarında güçsüzlük başlar. Güçsüzlük ilerledikçe derin tendon refleksleri hipoaktif hale gelir. En ağır şeklinde hasta hiçbir ekstremitesini hareket ettiremez hale gelir. Çoğu zaman solunum ve yüz kasları etkilenmez, ancak nadiren solunum kaslarının da tutulup ölüme yolaçtığı çok ağır ataklar olabilir. Atak sırasında duyusal yakınma olmaz. Ataklar birkaç saatten bir güne kadar sürebilir ve başladığı gibi hızlıca sona erer. Ataklar arasında hasta tamamen normaldir, fakat hafif bir kalıcı zaafın sürdüğü olgular da vardır. Atak sıklığı çok değişkenlik gösterir, haftada birkaç kez olabildiği gibi yılda birkaç kez veya daha az olabilir. İleri yaşlarda atakların seyrekleştiği gözlenir. Ataklar ağır karbonhidratlı yiyecekler ve ağır egzersiz sonrası dinlenme ile provoke olabilir.

Ataklar sırasında serum potasyumu genellikle düşük (3 mEq/L veya daha aşağıda) bulunur. Bu durum potasyumun böbrekten atılımı ile ilgili değildir, çünkü idrar potasyumu da azalmıştır. Mesele potasyumun kas lifi içine girmesidir. Ağır karbonhidrat alımı ve insülinin bu hastalığı provoke etmesi; insülinin Na/K pompasını stimüle ederek potasyumun hücre içine girmesini sağlayan fizyolojik etkisine bağlıdır. Tanının belirsiz olduğu durumlarda glukoz ve insülin infüzyonu yapılarak güçsüzlük provoke edilebilir. Bu test, düşük potasyumun kardiyak etkilerinin çok ağır olabileceği göz önünde tutularak, ancak çok gerektiği zaman, sıkı kontrol altında ve acil girişimin mümkün olduğu şartlarda yapılmalıdır.

Laboratuvar incelemelerinde atak sırasında potasyumun düşük olmasına bağlı olarak tipik EKG değişiklikleri (bradikardi, PR ve QT aralıklarının uzaması, T dalgalarının düzleşmesi ve belirgin U dalgaları) ortaya çıkar. Serum CK, atak sırasında veya sonrasında yüksek olabilir. EMG’de güçsüzlük derecesine bağlı olarak bileşik kas aksiyon potansiyelinin amplitüdünün düştüğü, motor ünit potansiyellerinin azaldığı görülür; hasta hareket edemez hale geldiğinde kas ineksitabldır. Miyotonik boşalımların olmaması dikkat çekicidir. Kas biyopsisi normal olabilir veya miyopatik değişiklikler gösterebilir. Özellikle kalıcı zaafın olduğu hastalarda kas liflerinde vakuoller veya tübüler agregatlar bulunur.

Hasta dört ekstremitede de güçsüzlükle geldiğinde ayırıcı tanıda servikal miyelopati ya da vertebrobaziler sistemi tutan serebrovasküler hastalık, Guillain-Barré sendromu gibi kuadriparezi yapan nedenler akla gelmelidir. Familyal hipokalemik periyodik paraliziyi sekonder periyodik paraliziden ayırmak çok önemlidir. Güçsüzlük atakları üriner veya gastrointestinal sistemden potasyum kaybı sonucu ortaya çıkıyorsa, familyal periyodik paralizinin aksine, ataklar arasında da potasyum düşüktür. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bir diğer hastalık da tirotoksikoza bağlı periyodik paralizidir. Tirotoksikozun tedavisi ile ataklar da kaybolur.

Moleküler biyoloji çalışmaları olguların çoğunda birinci kromozomda bulunan ve dihidropiridine sensitif kalsiyum kanalının (dihidropiridin reseptörü) alfa subünitesini kodlayan gendeki (1q31-32) nokta mutasyonlarının hastalıktan sorumlu olduğunu ortaya çıkarmıştır. Transvers tübüllerde bulunan dihidropiridin reseptörlerinin esas fonksiyonu sarkoplazmik retikulumda bulunan riyanodin reseptörlerine voltaj değişikliklerini iletmektir. Riyanodin reseptörleri ise sarkoplazmik retikulumdan kalsiyumun serbest bırakılmasını sağlayarak kontraksiyonu başlatırlar. Bu yapıların patogenezdeki rolü henüz anlaşılabilmiş değildir, çünkü daha önce yapılan elektrofizyolojik çalışmalar kontraksiyon mekanizmasında herhangi bir problem olmadığını, kas lifi ineksitabilitesinin membran bozukluğuna bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Zaten sınırda çalıştığı düşünülen membran, serumda potasyumun azalmasına neden olan durumlarda dekompanse hale gelmekte ve anormal bir depolarizasyona uğramaktadır. Görüldüğü gibi elektrofizyoloji ve moleküler biyoloji arasında ciddi çelişkiler vardır ve esas olarak patogenez henüz bilinmemektedir.

Paralizi atakları 5-10 gram oral potasyum ile tedavi edilebilir, genellikle intravenöz potasyuma gerek kalmaz. Düşük karbonhidratlı ve düşük sodyumlu diyet ile ataklar önlenebilir. Ataklar arası koruyucu tedavi karbonik anhidraz inhibitörü olan asetozolamid veya diklorfenamid ile yapılabilir. Triamteren veya sprinolakton da denenebilir.

Malin Hipertermi

Anestezi sırasında gelişen ve çok yüksek mortalitesi olan otozomal dominant bir hastalıktır. Yüksek ateş ve kas rijiditesi ile seyreder; miyoglobinüri görülebilir ve CK çok yükselir. Özellikle “central core” konjenital miyopatisinde ortaya çıkabilir. Riyanodin reseptör genindeki (19q12-13) mutasyonların olguların çoğundan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Tedavisinde dantrolen kullanılır.

Sodyum Kanalı Hastalıkları

İskelet kası sodyum kanalı alfa subünitesini kodlayan ve 17. kromozomda bulunan (17q23) gendeki nokta mutasyonları sonucu bu hastalıklardan herhangi biri oluşur. Mutant (hasta) kanalların patolojik olarak oluşturduğu hafif depolarizasyon miyotoniye, ağır depolarizasyon ise güçsüzlüğe neden olur. Bunu patogenezi nispeten daha iyi anlaşılmış olan hiperkalemik periyodik paralizi örneği ile anlatmaya çalışalım. Olayın başlamasına sodyum kanallarında inaktivasyon bozukluğu olan mutant kanallar sebep olur, ancak olay sağlam olan sodyum kanallarına bağlı olarak gelişir. Bozuk kanallardaki inaktivasyon bozukluğu depolarizasyonun uzamasına neden olmaktadır. Hafif düzeyde bir depolarizasyon uzaması söz konusu ise o sırada inaktivasyondan çıkmış olan ve istirahat halinde olan sağlam sodyum kanalları bu süregelen depolarizasyonun etkisiyle yeniden aktif hale gelir. Bu durumda klinik olarak miyotoni görülür. Bozuk kanalların inaktive olamaması membranda ağır bir depolarizasyon oluşturursa sağlam kanalların inaktivasyondan istirahat haline geçebilmeleri için gereken membran potansiyeli yaratılamamış olur ve sağlam kanallar da inaktivasyondan çıkamaz. Bu durumda hücre uyarılamaz ve klinik olarak güçsüzlük görülür.

Hiperkalemik Periyodik Paralizi

Otozomal dominant geçişli bu hastalık her iki cinste de görülür. Zaaf atakları bebeklikte farkedilebilir ama daha çok çocukların çok oturmak zorunda kaldıkları ilkokul çağlarında dikkati çekmeye başlar. Hipokalemik periyodik paralizide olduğu gibi zaaf atakları kol ve bacakları tutar; yüz ve solunum kasları etkilenmez. Güçsüzlük çoğu zaman dört ekstremiteyi de etkiler, ancak tek ekstremitenin etkilendiği ataklar da vardır. Hiperkalemik periyodik paralizideki atağın hipokalemik periyodik paralizidekinden bazı farkları vardır: Gün içinde, daha çok egzersiz sonrasındaki istirahat sırasında ortaya çıkar, maksimum defisite daha çabuk ulaşılır, kısa sürer (çoğu bir saatten az), daha hafiftir ve daha sıktır. Yine hipokalemik periyodik paraliziden farklı olarak karbonhidratlı yiyecekler atakları provoke edeceğine atağın gelmesini engelleyebilir. Atakların bazen daha uzun sürdüğü, daha ağır olduğu, bazı hastalarda ise hafif bir kalıcı zaaf zemininde geliştiği gözlenir. Bazı hastalarda miyotoni görülebilir.

Ataklar sırasında genellikle potasyum yüksek veya normal bulunabilir. Tanı belirsizse potasyum verilerek yapılan provokasyon testiyle atak oluşturmaya çalışılabilir. Potasyumun kardiyak etkileri düşünülerek bu test hipokalemik periyodik paralizide söylendiği gibi yoğun bakım şartlarında ve ancak çok gerektiğinde uygulanmalıdır. Diğer bir provokasyon yöntemi de hastaya bir süre egzersiz yaptırıp ardından dinlendirmektir. Serum CK düzeyi atak sırasında veya sonrasında yüksek bulunabilir. Potasyumun yüksek bulunmasına uygun olarak EKG değişiklikleri görülebilir. EMG’de hipokalemik periyodik paralizide görülmeyen miyotonik boşalımlar görülebilir; atak sırasındaki güçsüzlüğün ağırlığına bağlı olarak bileşik kas aksiyon potansiyelinde düşme ve motor ünit potansiyellerinde azalma saptanır. Kas biyopsisinde tübüler agregatlar olabilir, vakuoller görülebilir.

Paralizi atakları genellikle hafif olduğundan tedavi gerektirmez. Bol karbonhidratlı, düşük potasyumlu diyet ve sık aralıklı öğünlerle ataklar önlenebilir. Gerekirse kalsiyum glukonat veya glukoz ve insulin verilebilir. Ataklar arası koruyucu tedavi olarak asetozolamid veya diklorfenamid kullanılabilir. Diüretikler atakları azaltabilir.

Paramiyotonia Konjenita

Otozomal dominant geçişlidir. Miyotoni ve güçsüzlüğün birlikte görüldüğü bu hastalık bebeklikte başlar. Her iki semptom da en çok yüz ve ellerde belirgindir. Miyotoni diğer hastalıklarda görülenin aksine hareketle azalacağına artar (paradoks miyotoni). Hastaya gözünü sıkıca üst üste kapaması söylenir, hasta bir süre sonra gözünü açamaz hale gelir. Hareketle miyotoni arttığı gibi kuvvetli ve tekrarlanan hareket güçsüzlük de oluşturabilir. Güçsüzlüğün ortaya çıkmasına neden olan diğer önemli bir etken de soğuktur. Hastalar birçok defa semptomlarını ağrı, katılık, şişlik gibi müphem sözlerle ifade ettiklerinden tanı koymak için güçsüzlüğü ortaya çıkaracak provokatif testlerin yapılması gerekebilir. El soğuk suya kısa bir süre sokulursa hasta elini hareket ettiremez hale gelir, bu ağır zaaf (kontraktür) el sudan çıkarıldıktan saatler sonra düzelir. El soğuk sudayken EMG ile kasın elektriksel olarak sessiz hale geldiği gösterilmelidir. Ayrıca, EMG’de miyotonik boşalımlar görülür. Hafif olgularda soğuktan sakınmak yeterlidir. Tedavisinde, meksiletin gibi sodyum kanal blokerleri ya da tiazid/asetozolamid gibi ilaçlar işe yarayabilir.

Potasyumun Arttırdığı Miyotoni (Potassıum Aggravated Myotonıa, Myotonıa Fluctuans)

Potasyum alımı ile provoke olan miyotoni atakları ile karakterize otozomal dominant bir hastalıktır. Gençlik çağlarında ortaya çıkar. Bazen egzersiz de miyotoniyi provoke edebilir. Miyotoni ağrılı olabilir. Güçsüzlük görülmez. Soğuğun olumsuz etkisi yoktur. Tedavisinde, meksiletin veya asetozolamid kullanılabilir.

Klor Kanalı Hastalıkları

Aile içi evlenmelerin yüksek oranda olduğu ülkemizde resesif miyotonia konjenita kas iyon kanalı hastalıkları arasında en sık görülenidir. Dünyada da resesif tip dominanta göre daha sık görülür. Bu iki tip klinik olarak birbirine benzer ancak bazı farkları vardır.

Otozomal Resesif Miyotonia Konjenita (Becker Tipi)

Hastalığın başlıca semptomu olan miyotoni çocukluk çağında (4 ile 12 yaş arası) başlar. Daha çok erkeklerde görülür. Miyotoni önce bacaklarda, bundan birkaç yıl sonra ellerde, kollardan aylar veya yıllar sonra da yüz ve boyunda farkedilir, yani asandan (yukarı doğru) bir seyir söz konusudur. Genellikle miyotoni çok belirgindir. Dikkati çeken bir özellik de hastanın, kaslarının hipertrofik olması nedeniyle, atletik yapıda olmasıdır. Birçok hastada ‘geçici zaaf’ diye adlandırılan özgün bir fenomen görülür. Bir hareketin ilk kontraksiyonu normal iken güç ikinci kontraksiyonda aniden azalır, birkaç kontraksiyon boyunca azalmış olarak kalır, ardından giderek düzelir ve tamamen normale döner. Birçok kasta muayene ile ortaya çıkarılabilen bu fenomeni hastalar daha çok ellerde ağır bir yük kaldırırken aniden boşalma ve elden düşürme şeklinde ifade ederler. Geçici zaaf, bazen hastaya miyotoniden daha çok rahatsızlık verir ve miyotoniden ayırdedilmesi gerekir.

Otozomal Dominant Miyotonia Konjenita (Thomsen Tipi)

Hastalık bebeklik veya erken çocukluk çağında kendini gösterir. Baştan itibaren miyotoni yaygındır, yani asandan seyir yoktur. Genellikle geçici zaaf görülmez, ancak görülen aileler de vardır. Resesife göre daha hafiftir, hatta şikâyet yaratmayacak ölçüde silik semptomların olduğu olgular da vardır.

Resesif ve dominant miyotonia konjenitayı birbirinden ayırmak her zaman kolay değildir. Ender olarak başlangıç yaşı, asandan seyir olup olmaması, miyotoninin ağırlığı, geçici zaaf olup olmaması gibi karakteristiklerde yukarıda anlatılan klasik bilgilerin tam tersi, yani biri için anlatılan diğeri için geçerli olabilir. Ayırım başlıca aile ağacında resesif veya dominant geçişe göre yapılır.

Her ikisinde de serum CK düzeyi normal veya hafif yükselmiş bulunur. İğne EMG’sinde incelenen her kasta kısa süreli miyotonik boşalımlar vardır. Kas patolojisinde hipertrofik lifler, santral nukleuslar ve tip 2 liflerinde azalma görülebilir. Patolojik değişiklikler hafif düzeydedir.

Miyotonia konjenitadan ayırt edilmesi gereken en önemli hastalık miyotonik distrofidir. Miyotonia konjenitada miyotoni çok belirgin iken miyotonik distrofide genellikle geri plandadır. Miyotonik distrofide okülobulber kaslarda, boyun ve distal ekstremite kaslarında güçsüzlük vardır; frontal kellik ve temporal atrofiyle birlikte tipik bir yüz görünümü dikkati çeker; kas dışı organ tutulumu bulunur.

Dominant ve resesif formlardan 7. kromozomdaki iskelet kası klor kanalı genindeki (7q35) nokta mutasyonları sorumludur. Resesif tipte nadiren klor kanalı geninde delesyon da saptanmıştır. Genetik incelemelerden yararlanarak miyotonia konjenitanın resesif olduğuna karar vermek her iki allelde de aynı mutasyon bulunduğu zaman kolaydır. Bazen yine aynı gende (yani klor kanalı geninde) iki allelde farklı mutasyonlar bulunur, ‘compound’ heterozigosite denilen bu durumun resesif geçişe delalet ettiği düşünülür. Sadece tek allelde mutasyon gösterilebildiği durumlar genellikle dominant geçişle uyumludur. Daha sık olarak dominant ailelerde hiçbir mutasyon saptanamaz. Bu durumlarda resesif veya dominant ayırımı ancak aile ağacına dayanılarak yapılabilir.

Moleküler biyoloji öncesinde yapılan elektrofizyolojik incelemeler miyotonia konjenitada klor kanallarında ileti azalması bulunduğunu ortaya koymuştu. Normal şartlarda klor iyonu, kas lifinden dışarı atılan potasyum iyonunun transvers tübüllerde birikmesine engel olur. Klor iletisi azaldığında transvers tübüllerde artan potasyum konsantrasyonu yeniden depolarizasyona neden olur ve böylece ortaya çıkan repetitif elektrik deşarjlar klinik olarak miyotoninin görülmesine neden olur. Klor kanalını sorumlu bulan ve birbirini tamamlayan bu fizyolojik ve genetik çalışmalara rağmen klor kanalındaki bozukluğun tek başına miyotonia konjenitadaki hipereksitabiliteyi açıklamaya yetmediği, bu hastalarda sodyum kanalında da bazı bozuklukların olduğu ve mekanizmanın henüz tam olarak anlaşılamadığı düşünülmektedir.

Miyotoni hafif olduğu zaman tedavi gerekmez. Tedavide en sık meksiletin kullanılır, karbamazepin ve fenitoin sodyum diğer seçeneklerdir. Karbonik anhidraz inhibitörleri (asetozolamid) de yararlı olabilen ilaçlardandır. Bu tedavilerin herbiri tek başına, düşük dozda başlanarak verilir; semptomlar yeterince kontrol altına alınamamışsa doz yükseltilir. Beklenen cevap, miyotoninin tamamen ortadan kalkması değil, mümkün olabileceği kadar azalmasıdır. Özellikle meksiletin ve fenitoin sodyum kullanımından önce hastaya kardiyolojik inceleme yaparak bunların kullanımında bir sakınca olmadığının belirlenmesi gerekir.

Potasyum Kanalı Hastalıkları

Andersen Sendromu

Otozomal dominant veya sporadik geçişli bu sendromda paralizi ataklarına kardiyak disritmi ve dismorfik belirtiler eklenir. Periyodik paralizi hipo-, normo- veya hiperkalemik olabilir. Uzamış QT aralığı tipik bir bulgudur. Hafif miyotoni de semptomlara eşlik edebilir. Tanınması, pace-maker takılmasını gerekterebilecek ciddi kardiyak komplikasyonların önlenmesi açısından önem taşır. Çok yakın bir tarihte bu sendroma potasyum genindeki (17q23’deki ‘inward rectifying’ potasyum geni) mutasyonların yol açtığı anlaşılmıştır.

Edinsel Sistemik- Metabolik- Endokrin Miyopatiler

Çok çeşitli sistemik, metabolik ve endokrin hastalıklar kası da tutabilirler. Bunlar arasında en sık görülenler inflamatuvar veya granülomatöz hastalıkların ortaya çıkardığı miyopatiler (lupus eritematozus, sarkoidoz gibi), infeksiyon hastalıkları, tiroid hastalıkları ile birlikte görülenler (hipotiroidi, tirotoksik miyopati, tiroid oftalmopatisi, myasthenia gravis, tirotoksik periyodik paralizi) ve glikokortikoidlerle ilgili (Cushing) olanlardır. Ayrıca hiperparatiroidi, üremi, hipo- veya hiperkalemi ve osteomalazi de miyopatiye neden olabilir. Bu durumlarda endokrin anormalliğin düzeltilmesi çoğu kez miyopatinin düzelmesine neden olur. Aşağıda örnek olarak, yoğun bakım koşullarında ortaya çıkan miyopatilerin bir özeti verilmiştir:

Yoğun Bakım Miyopatileri (“Critical İllness Myopathies”)

Bazı durumlarda yoğun bakım koşullarında, intübasyon uygulanmış hastaların, beklendiği sürede spontan solunuma başlayamamaları sonucu dikkati çekmiş olan bir klinik tablodur. Uzun süre yoğun bakım nöropatisi olarak değerlendirilmiş ancak yakın yıllarda ayrı bir antite olarak kabul edilmiştir.

Tanınmaya başladığından bu yana tahmin edilenden daha sık olduğu düşünülen bu miyopatiler ancak, söylenen durumdaki koşullarda bulunan ve spontan solunuma başlatılamayan hastalarda kuşkulanılması durumunda tanınabilir. Yüksek doz kortikosteroid kullanımı (%80 olguda), organ transplantasyonu, sepsis, diyaliz, ağır hastalık durumu, kalıcı zaaf, status asthmaticus için yapılan paralitik tedaviler, nondepolarizan kas gevşeticiler gibi faktörlerin herhangi birisi veya birkaçı söz konusu tabloya neden olabilir. Hastalar tümüyle kuadriplejiktir. Bazen klinik tabloya ekstraoküler kasların zaafı da eklenir. Başlangıçta CK değeri yüksek olsa da sonraları normale dönebilir.

Yoğun bakım miyopatilerinin en sık görüldüğü durum, özellikle yüksek doz kortikosteroidlerle non-depolarizan kas gevşetici ajanların birlikte kullanıldığı durumlardır. Ancak her iki ajanın yalnız başına kullanıldığı durumlarda da ortaya çıktığı gözlenmiştir. Bu faktörler dışında ortaya çıkan miyopatide sepsis ve sepsisin yarattığı multisistemik inflamatuvar yanıtın rolü üzerinde durulmaktadır. Bugüne kadar yoğun bakım koşullarında ortaya çıktığı bildirilen üç grup miyopatiden söz edilmektedir:

1. En sık görülen tip, akut miyozin kaybı miyopatisidir. Özellikle yüksek doz kortikosteroidlerin non-depolarizan kas gevşeticilerle birlikte kullanıldığı durumlarda görülmektedir. Akut, kuadripleji yapan bir miyopatidir. CK değeri çoğunlukla normaldir. EMG normal, nöropatik veya miyopatik olabilir. Kas patolojisinde Tip-2 atrofisi ve miyozin kaybı saptanır.

2. Non-nekrotizan miyopati
3. Yaygın nekrozlu miyopati

Her üç durum da altta yatan nedenin düzeltilmesi ile haftalar içinde geriler. Bu hastalardaki ölüm miyopatiden çok, genellikle altta yatan neden veya komplikasyonlarla ile ilişkilidir.

Toksik Ve İlaca Bağlı Miyopatiler

Çok çeşitli toksinler ve ilaçlar miyopati yapmaktadırlar. Bu nedenle, ilaç ve özellikle çoklu ilaç kullanımının daha yoğun olduğu geç erişkinlik ve yaşlılık döneminde gelişen miyopatilerde ilk akla gelmesi gereken olasılık, ilaca bağlı miyopati olasılığıdır. Bu ajanlardan bazıları sessiz CK yükselmesine neden olurken bazıları nöromüsküler kavşak hastalığı, açık miyopati (özgün olmayan miyopati, mitokondriyal miyopati, miyofibril kaybı miyopatisi, vakuollü miyopati, inflamatuvar miyopati, rabdomiyoliz, gibi), veya kas ağrısı, krampları, miyotoni ile kendini gösterir. Bu nedenle, miyopatiye neden olduğu bilinen ilaçların kullanımı sırasında mutlaka hastanın miyopati açısından da aralıklı kontrolü, gerektiğinde miyopati tanısı için gerekli incelemelerin yapılması, miyopati saptandığında ise ajanın dozunun azaltılması veya tümüyle kesilmesi gerekir. Aşağıda miyopati yaptığı bilinen ilaçlar ve toksinlerden bazıları liste olarak verilmiştir.

Tablo 7. Miyopatiye Neden Olan İlaçlar ve Toksinlerden Bazıları

Miyoglobinüri-Rabdomiyoliz

Bazı faktörlerin etkisi ile kas liflerinde çok yaygın nekroz (rabdomiyoliz) ve bu süreç sonunda açığa çıkan miyoglobinin idrarla atılması (miyoglobinüri) ile belirlenen durumdur. Kaslarda güçsüzlük, miyalji, bazen kaslarda şişlik, koyu idrar rengi (hafif durumlarda idrar rengindeki değişiklik farkedilmeyebilir) başlıca klinik bulgularıdır. CK ileri derecede yükselir. CK yüksekliği bazen kas zaafından önce ortaya çıkabilir. İdrarda yüksek oranda miyoglobin saptanır. Hasta idrar renginin koyu olduğunu ifade eder (hematüri ile karıştırılmamalıdır). Rabdomiyolize yol açan nedenler çok çeşitlidir. Miyoglobinüri akut böbrek yetersizliğine yol açabilir ve yaşamı tehdit edebilir. Ayrıca hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipo- veya hiperkalsemi, hiperürisemi geliştirebilir, kardiyak aritmilere yol açabilir. Nörolojik, nefrolojik ve kardiyolojik acil durumlardandır. Acil tedavide böbrek ve kalp fonksiyonlarının izlenmesi ve gerektiğinde düzeltilmesi büyük önem taşır. Bu dönemi atlatan hastalarda düzelme genellikle tamdır. Ayırıcı tanıda hemoglobinüri nedenleri ve akut intermittan porfiri önemlidir.

Miyoglobinüriye neden olan ana hastalığı araştırmak amacıyla gereken kas biyopsisi, bu acil tablonun gelişiminden en az 1 ay sonra yapılmalıdır. Biyopsi eğer rabdomiyoliz sırasında yapılmışsa daha sonra mutlaka yinelenmelidir. Aşağıda rabdomiyoliz-miyoglobinüriye en sık neden olan durumların listesi verilmiştir:

Tablo 8. Rabdomiyoliz ve Miyoglobinüriye Neden Olan Durumlar

İnflamatuvar Miyopatiler

İnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. Diğer birçok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeşitlidir. Aşağıdaki tabloda bu değişik nedenler görülebilir. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine işlenecektir.

Tablo.9 İnfeksiyöz ve İnflamatuvar Miyopatiler

İdyopatik İnflamatuvar Miyopatiler

Polimiyozit (PM), dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (İCM) bu grup içinde yer almaktadır. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde gelişen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır.

Polimiyozit

Her iki cinste ve her yaşta görülebilen, ancak kadın baskınlığı olan polimiyozitin en sık görüldüğü yaş grubu 45-60 arasıdır. Kadın baskınlığı 15-44 yaş arası en belirgindir. Çocukluk çağında çok ender görülür. Kas zaafı genellikle alt ekstremitelerin kök kaslarından başlar. Hasta haftalar veya aylar içinde ilerleyen merdiven çıkma, oturduğu yerden kalkma, giderek yürüme güçlüğünden yakınır. Omuz kavşağı kaslarının da zaafı eklenerek hasta kollarını kaldırmakta zorlanmaya başlar. Tedavi edilmediğinde hastalığın varacağı nokta hastanın yatağa bağımlı hale gelmesi, kasların atrofiye uğramasıdır. Boyun ekstansor kaslarının zaafı da klinik tablonun önemli bir parçasıdır. Özofageal disfonksiyona bağlı yutma güçlüğü olabilir (özofagus 1/3 üst bölümü zaafı). Olguların %20-50’sinde kas ağrıları da mevcuttur. Tüm bulgular subakut yerleşebileceği gibi ender olarak akut yerleşen, yaygın kas nekrozu ile seyreden bir klinik tablo da sergileyebilir. Polimiyozitte malinite ile ilişki, dermatomiyozitte olduğu kadar açık gösterilememiştir veya daha seyrektir.

Serum CK değeri normalin 10-20 katına çıkabilir. Polimiyozitte zaaf olmaksızın CK yüksekliği görülmez, ancak belki hastalığın çok başlangıcında ve başlayan zaafın henüz günlük fonksiyonlara yansımadığı dönemde söz konusu olabilir. Elektromiyografide miyopatik motor ünit potansiyellerinin yanı sıra bol miktarda patolojik spontan aktivite görülür. Tanının kesinleştirilmesi kas biyopsisi ile olur. Kas biyopsisindeki tanı koydurucu tipik özellik, nekrotik olmayan kas liflerinin çevresindeki lenfosit infiltrasyonudur. İnfiltrasyon perivasküler alanları da tutar . Ancak hastalık kasları odaklar halinde tuttuğundan, bu özelliğin bulunmaması polimiyozit tanısını dışlamaz, örnekleme hatası olarak değerlendirilebilir. Kuşkulu olgularda bu nedenle biyopsiyi yinelemek gerekir.

Polimiyozitte nekrotik olmayan kas liflerinin çevresinde, endomizyumda bulunan bu inflamasyonun özelliği başlıca CD8(+) T lenfositlerinden oluşmasıdır. Çok daha geri planda CD4(+) T lenfositleri ve çok az B lenfositleri de bunlara eşlik edebilir. Bu inflamasyon giderek kas hücresini işgal eder ve lifin nekrozuna yol açar. Normalde kas hücrelerinde ekspresyonu olmayan MHC-1, polimiyozitte hemen tüm kas liflerinde eksprese olur. Tüm bu veriler birlikte değerlendirildiğinde, polimiyozitteki inflamasyonun başlıca kas lifinin kendisini hedeflediği ve sitotoksik T hücrelerine bağımlı bir hücresel immün yanıt sonucu geliştiği anlaşılmaktadır.

Hastalığın tedavisinde immünsüpresyon yer alır. Bu amaçla 1-1,5 mg/kg başlangıç dozunda prednizolon ilk seçimdir. Ağır olgularda tedaviye 1000 mg/gün metilprednizolon ile başlayıp sonra prednizolona geçmek daha yararlı olabilir. Yanıt almak için 2, bazen 3 ay beklemek gerekebilir. Hastalığa yanıt almadan ilaç dozunu azaltmamak gerekir. Düzelmeye klinik bulguların gerilemesi, ayrıca başlangıçtaki CK düzeyinin düşmesi ile karar verilir. Ancak sonraki izlemlerde CK değerini sürekli gözlemek ve tedaviyi buna göre yönlendirmek yanlıştır. Genel olarak önemli olan kas zaafının düzelmesidir. Klinik yanıtın başlamasından sonra tedavi dozu giderek ama yavaş olarak azaltılır ve bir idame dozuna inildiğinde bu düzey çok uzun süre (bazen yıllarca) korunur. Tedavi tamamen kesilirse yeniden başlangıç dozuna dönülmesi, ilki kadar iyi bir klinik düzelme sağlamayabilir. Eğer klinik tabloda düzelme olmazsa veya kortikosteroid dozunu indirmek gerekirse ek olarak azatioprin 2,5-3mg/kg/gün veya metotreksat 20 mg/hafta başlanabilir. Bazı durumlarda bu immünsüpresif ilaçlara, kortikosteroidlerle eşzamanlı olarak da başlanabilir. Bu ilaçların eklenmesi, toksik etkilerin yakından izlenmesini gerektirir. IVIg kullanımı da polimiyozitte yararlı olabilir. Sirolimus, mikofenolat, FK506, yeni tedavilerdendir

Polimiyozitin bir alt grubu bugün için “mitokondriyal patolojili polimiyozit” olarak bilinmektedir. Bu grupta hastalık 60 yaş civarında başlar. Kuadriseps femoris kası en erken ve belirgin tutulan kastır. Seyir yavaştır. Histopatolojik olarak endomizyal tipik inflamasyonla birlikte sitokrom oksidaz negatif ve süksinik dehidrogenaz artmış lifler görülür. Bu tablo metotreksata oldukça iyi yanıt verir.

Dermatomiyozit

Dermatomiyozit de her yaşta görülebilmesine rağmen iki yaş grubunda en sıktır; çocukluk çağında da, 40 yaş sonrasında da daha çok kadınlarda görülür. Kas zaafının dağılımı ve ilerlemesi polimiyozitteki gibidir. Kas yıkımının olduğu dönemde serum CK değeri de yine normalin 10-20 katına çıkar. En önemli klinik özelliği deri bulgularının varlığıdır . Deri bulguları gözkapaklarındaki leylak rengi ödem (heliotrop ödem), yüzde eritemli döküntü (raş), V-belirtisi, eklemlerin ekstansor yüzlerinde (metakarpofalengeal ve proksimal interfalengeal eklemler, dirsekler, dizler, malleoller, ense) makülopapüler döküntü (Gottron belirtisi) ve tırnak diplerinde iskemik değişikliklerle birlikte tırnak yatağı kapillerlerinde anevrizmatik genişlemeden oluşur. Hastalarda bu belirtiler değişik birlikteliklerde bulunurlar. Bazen deri bulguları, miyopatiden çok önce başlar. Genellikle yüzdeki döküntü ilk belirtidir . Klinik miyopatinin eklenmediği bu tablo “amiyopatik dermatomiyozit” veya “dermatomiyozit sine miyozit” adını alır. Ancak bu dönemde bile kas biyopsisinde değişiklikler görülebilir.

Çocukluk çağı dermatomiyozitinin en önemli özelliği, vaskülitin ön planda olması, kontraktürler ve kas içi (ektopik) kalsifikasyonlarla seyretmesidir. Kalsifikasyonlara karşı etkili bir tedavi bulunmamaktadır. Ancak kontraktürlerin oluşması, zaten bu hastaların alması gereken fizyoterapi uygulamalarının ayrıca kontraktürlere yönelik olarak uyarlanması ile önlenebilir.

Geç dönemdeki erişkin dermatomiyoziti malinite ile birlikte bulunabilir ve bu ilişki, polimiyozitte olduğundan daha belirgindir (%30). Bu nedenle geç başlangıçlı dermatomiyozitte malinite taraması yapmak önem taşır. Yapılacak incelemeler makul sınırlarda olmalı ve sıradan kan ve idrar incelemeleri, akciğer görüntülemesi ile birlikte o yaş ve cins grubuna yönelik tümörlerin aranmasını hedeflemelidir. Malinitenin saptanmadığı durumlarda incelemeler yılda bir tekrarlanmalıdır.

Elektromiyografik bulgular polimiyozitteki gibidir. Kesin tanı için kas biyopsisi şarttır. Biyopsideki en karakteristik özellik, perimizyal dokudaki inflamasyondur. Bu inflamasyon endomizyal bölgeye de yayılabilir ve kas liflerinde dejenerasyondan nekroza kadar değişik yelpazede değişikliklere yol açar . İnflamasyonu oluşturan hücreler başlıca B lenfositleri, az miktarda CD4(+) T lenfositleri ve çok geri planda CD8(+) T lenfositlerden oluşur. İmmunhistokimyasal çalışmalar perimizyum ve endomizyumdaki damarlarda C5b9 membran atak kompleksi (MAC) birikimi gösterir. Endomizyal damarların sayısında ciddi oranda azalma gözlenir. Tüm bu bulguların birlikteliği dermatomiyozitte, komplemana bağımlı bu humoral immün yanıtın birincil hedefinin kas ve derideki damar endoteli olduğunu, damarlarda non-nekrotizan bir vaskülitin, buna ikincil olarak da kas nekrozunun geliştiğini göstermektedir. Kronikleşmiş olgularda fasiküllerin kenar kısımlarında (perifasiküler) gözlenen kas lifleri atrofisi çok tipik ve tanı koydurucudur .

Tedavi, polimiyozitteki prensipleri içerir. Ayrıca intravenöz immünglobulin uygulaması da hastalığın tedavisinde yerleşmeye başlamış bir yöntemdir.

Polimiyozit Ve Dermatomiyozitte Diğer Organ Tutulumları :

Gerek polimiyozit, gerekse dermatomiyozitte, söz edilenlerden başka organ tutulumları da söz konusu olmaktadır. Örneğin çocukluk çağı dermatomiyoziti, gastro-intestinal sistem tutulumu gösterebilmekte ve yaşamı tehdit eden kanamalarla seyredebilmektedir. Ayrıca gerek polimiyozit, gerekse dermatomiyozitte, kardiyomiyopati veya interstisyel akciğer hastalığı gelişerek klinik tabloyu başka bir boyuta taşıyabilmektedir. Kardiyomiyopati, aritmilerle seyredebilir. İnterstisyel akciğer hastalığı ise kuru bir öksürük ile kendini gösterebilir. Her iki durumda da tedavinin oldukça saldırgan olması gerekmektedir. İnterstisyel akciğer hastalığı siklofosfamid tedavisine (Endoxan 100-150 mg/gün oral veya 1gm/ay IV şeklinde ve yakın izlemle) oldukça iyi yanıt vermektedir.

Miyozite Özgü Antikorlar :

Polimiyozit ve dermatomiyozitte hastaların serumlarında, bazı hücre elemanlarına karşı antikorlar bulunmuş ve bu antikorlarla klinik bulgular veya klinik seyir arasında ilişki kurulmaya çalışılmıştır. Ancak,söz onusu antikorların miyozitler için özgünlüklerinin yüksek olmasına rağmen duyarlılıklarının düşük olması nedeniyle bu ilişkiler net olarak kurulamamaktadır. Yine de, bugüne kadar elde edilen verilere bakıldığında, aşağıdaki klinik tabloların, karşılarındaki antikorlarla sık ilişki içinde olduğu görülmektedir.

Sporadik İnklüzyon Cisimcikli Miyozit (S-İcm)

Geleneksel olarak idyopatik inflamatuvar miyopatiler arasında sayılan inklüzyon cisimciği miyoziti, klinik olarak bu iki hastalıktan bazı farklar gösterir: Öncelikle hastalığın başlangıç yaşı ileri (50-60) olup erkeklerde daha sık görülür. Kas zaafının dağılımında distal kasların tutulumu erken ve belirgindir. En sık tutulan kaslar kuadriseps femoris ve el parmak fleksorleridir. Böylece hastalık sık düşmeler veya ellerin ince hareketlerinde bozulma ile kendini gösterir. Bazen tutulum asimetriktir. Zaafa paralel gelişen atrofi önkol kaslarında belirgin olabilir. Yutma güçlüğü %30 hastada görülür. Bu klinik bulgular hastalığın sıklıkla amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ile karıştırılmasına neden olur. Hastalık seyri, ancak 10 yılda tekerlekli iskemleye bağımlılık geliştirecek kadar yavaştır. Zaafa paralel gelişen atrofi önkol kaslarında belirgin olabilir. Yutma güçlüğü önemli bir sorun yaratabilir.

Serum CK değeri en çok normalin 10 katına kadar yükselir. Elektromiyografi miyopatik, bazen buna eşlik eden çok belirgin nöropatik özellikler gösterebilir. Kas biyopsisi, polimiyozittekine benzer özelliklerin yanında dağınık atrofik lifler ve kırmızı kenarlı, b-amiloid (+) vakuoller gösterir. Bu vakuollerin gösterilemediği durumlarda tanı koymak mümkün olmaz, bazen birkaç kez kas biyopsisi yapmak gerekebilir. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdekte çift sarmallı, elektron-mikroskopik olarak “tübülofilamentöz” 16nm çaplı inklüzyonların birincil belirleyici olduğu bir inflamatuvar miyopatidir.

Patolojik görüntüleri ve soygeçmiş özelliklerini dikkate alarak İCM’ni üç alt gruba ayırmak mümkündür: a) Sporadik İCM, b) Familyal inflamatuvar İCM (ailede aynı hastalık var), c) Herediter inklüzyon cismi miyopatileri (inflamasyon yok).

Hastalık hiçbir immünsüpresif tedaviye yanıt vermez. IVIg ve kortikosteroid uygulamalarına yanıt veren olgular anektodal olarak bildirilmiştir.

Prof.Dr.Piraye OFLAZER / Prof.Dr.Feza DEYMEER - 15. 11. 2009
İstanbul Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı - Nöromüsküler Hastalıklar Bölümü