PROF. DR. HALUK TOPALOĞLU -ÇOCUKLARDA GELİŞEN TEDAVİLER- KASIM 2022

Prof. Dr. Haluk TOPALOĞLU hocamızın göndermiş olduğu, ”Çocuklarda Görülen Nöromusküler Hastalıklarda Gelişen Tedaviler” hakkındaki  02 Kasım 2022 tarihli bilgilendirme yazısını aşağıda sizlerle paylaşıyoruz. 

 Gelişmeler oldukça paylaşımlarımız devam edecektir. Sizler de duyurularımızdan haberdar olmaları için çevrenizdeki kas hastaları ve ailelerine tüm sosyal medya hesaplarımızı takibe almalarını önerebilirsiniz.

Prof. Dr. Haluk Topaloğlu

2 Kasım 2022

Sevgili  ailelerimiz,

Son altı ayda  beliren önemli gelişmeleri 30 Mayıs 2022 tarihli bilgi notumda ayrıntılı olarak anlatmıştım. Bu yıllık  raporda son bir yıl içinde ortaya çıkan yenilikleri bir önceki yazımın üzerine ekleyerek devam edeceğim. Bir diğer ifade ile bu yıllık  güncelleme olacaktır. Hastalıklar hakkında ve günlük tedaviler (kalp, solunum, kemik, beslenme, ortopedi gibi) genel bilgiler verilmeyecektir, bunlar zaten ayrıntılı olarak bilinmektedir. Bu hususta benim ve arkadaşlarımın kaleme aldığımız diğer notları okuyup değerlendirmenizi tavsiye ederim. Nöromusküler hastalıklarda gelişmeler çok hızlı olup bazen her alanda olduğu şekilde kısa süreli olumsuz olsa bile zaman içinde gerçek tedavilere doğru yeni birikimler elde edilmektedir.

Sadece nöromusküler değil, diğer birçok genetik hastalık için geçerli olmak üzere ‘Kişisel Tıp’ ya da ‘kişiye özel tıp’ olarak ortaya çıkan ve aslında her hasta ya da hastalık için özgün ve belki de hastaya özel tedaviler ciddi bir hızla gelişmektedir. Bu eninde sonunda gerçek olacaktır. Günümüzde bazı sorunların bulunması araştırmacıları hedeften şaşırtmamakta, deneylerin getirdiği olumlu ya da olumsuz sonuçlarla konu daha iyi anlaşıldığı için bir sonraki kademenin belirmesinde katkı sağlamaktadır.

Örneğin son bir yıl içinde beliren yeni kavramları şöyle özetleyebilirim. Tek başına bir gen tedavisinin yeterli olmadığı durumlarda diğer yaklaşımlar devreye girer. Ekim 2022’de Halifax, Kanada ‘da yapılan 27. World Muscle Society (WMS) kongresinde böyle çok çalışma vardı. İlgili konuları araştırmak için irili ufaklı araştırma merkezleri başlamıştır. Ekzon atlamanın daha etkin olabilmesi için verilen moleküle eklenen hücreye girişi hızlandıran moleküller, nano partiküllerin eklenmesi bunların başında geliyor. Bir de hemen her hastalıkta aslında var olan Tıp dilinde ‘inflamasyon’ denen yangı olayları ile mücadele hastalıkların seyrini kötü yönde etkileyen mekanizmaların kırılmasına yöneliktir. Duchenne musküler distrofisi (DMD) için EEV veya PGN-EDO51 hızlı molekül ve Antisense ise ‘yangı’ya karşı örnek olarak gösterilebilir. Spinal musküler atrofi (SMA) için hızlandırıcı BIO101 vardır. Burada adını saymadığım diğerleri de olabilir. Gelecekte Myostatin inhibitörlerinin birleşik olarak kullanılması da bir söz konusudur.

Duchenne Musküler Distrofi

1. Genetik Tedavi

1.1 Adeno-assosiyeviral (AAV) vektörler ile gen tedavisi

İlk olarak yaşları 4-7 arasında değişen 4 çocukta denenen bu tedavide ilk uygulama tarihi 4 Ocak 2018’dir. Altmış bir yaşında halen yürüyebilen bir Becker musküler distrofi (BMD) tanısı olan bir bireyin (17-48 ekzon delesyonu bulunuyor) geni temel olarak alındı.  İlk sonuçlara göre çocuklar birçok ölçümde (klinik ve laboratuvar) %25 iyileşme gösterdiler. Bu tedavi edilen grup için dört yıllık izlem sonucu belirmiştir. Buna göre tedavi etkinliği son yılda bir miktar kayıp göstermekle birlikte halen tatminkar düzeydedir. Buradan yola çıkarak daha geniş kapsamlı yeni çalışma grubu ABD ile diğer Batı ülkelerinde merkezler oluşturuldu. Bu aşamada farklı çalışma kodu ya da adı verilen en az 4 ayrı gen tedavisi araştırması bulunmaktadır, toplam hasta sayısı 200 ve belki biraz üstü  olmak üzeredir.  En çok hastası bulunan Sarepta’nın sunduğu bu program dışında Pfizer ve Solid ve  Fransa’da Genethon ayrı bir çaba  içindedir. Açıklanan sonuçlar şimdilik kısmi ya da öncül olsa bile ilerisi için umut verici olarak nitelenebilir.

Gen replasman teknolojisinin önemli bir avantajı, genetik mutasyonun altında yatan ne olursa olsun, tüm hastalara uygulanabilir olmasıdır. Ancak vektör büyük olan distrofin genini taşımak için yeterli değildir. Diğer bir deyişle gen tedavisi tam iyileşme sağlamaz. Tüm bunlar ise gelişme aşamasında olup zaman alacaktır. Geçtiğimiz yılın son aylarında beliren bazı yan tesirleri belirtmek isterim. Çalışmaya alınan çocukların %80’inde karaciğer enzimleri bozuldu, zira verilen virüs tercihan karaciğere yönelip fonksiyonlarıni zedelemektedir. Bir önlem şeklinde tedavi öncesi yüksek doz kortizon verilme süresi ile karaciğer konksiyonlarında gelişen bozulmanın inceleme durumu söz konusudur. Birkaç çocukta geçici böbrek yetmezliği (hemolitik üremik sendrom) gelişti ki tedavisinde eculuzimab gibi kendisinin de ciddi yan etkisi olabilecek bir ilaç verilmek durumunda kalındı. Beklenmeyen şekilde gen tedavisinden sonra birkaç gün içinde ortaya çıkan bir başka yan etki yürümenin bozulması, solunum düzensizliği ve kalp tutulumu idi, ancak bunun geçici olduğu ifade edilmekte. Muhtemelen gen tedavisi olarak verilen moleküllere karşı oluşan bağışıklık sistemi ile ilgili bir reaksiyon biçiminde düşünülmektedir. İşte bu evrede İran asıllı genç araştırıcı M Tabebordbar’ın yeni çalışması yeniden umutların parlamasını sağlamıştır. Ürettiği yeni tip bir AA virüsu içerik ve yapı olarak karaciğere yönelmemekte, bu şekilde iç organ hasarı gelişmemektedir.  Bu yeni düzenlenmiş virüs ile klinik uygulamanın önümüzdeki iki yıl içinde başlayacağını tahmin ediyorum. Oldukça heyecan verici bir gelişme olarak nitelenmesi gereken bu durumda komşu bir ülkemizden  Bilim insanının başarısı sevindiricidir. Bu yeni kavram tedavi sonrası gelişen istenmeyen etkilere karşı iyi bir çözüm getirebilir, zira virüs doğudan kas dokusuna yönelecek karaciğer gibi organlara zarar vermeyecektir.

DMD için CRSPR/Cas alanında da bir yenilikten söz edebiliriz. Hazırlanan sistem eğer lipidnano partiküller içinde kas dokusuna gönderilirse fare modelinde yapılan deneylere göre bağışıklık sistemine daha az tehlike oluşturmakta ve böylece daha çok ve güvenilir miktarda distrofin proteini üretmektedir. Bu Japonya’da yapılmıştır. Ancak ne var ki CRISPR/Cas için önümüzde çok zaman vardır, bu sistemin genel uygulaması için henüz oldukça erkendir, tabii Tıbbi ahlak yani etik sorunları da beraberinde getirecektir. Aslında biz hatayı düzeltmek isterken belki de başka bir dokuda hasar yaratabiliriz, bu konu açık değildir.

Ayrıca henüz yayınlanmamış bir başka araştırmada ekzon atlama ve gen tedavisinin birleştiği adeta mucizevi bir noktada ABD’den Dr. Kevin Flanigan ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir. Burada özgün bir DMD mutasyonunda (her çocuk için olmaz) verilen kısa gen ekzon atlamayı başararak fazla olan hasta geni (ekzon 2’de duplikasyon, yani iki yerine bir fazla üç kopya)  düzelterek tek düzeye getirip normale yakın distrofin üretimini sağlamıştır. Birkaç çocuk üzerinde uygulanması, en iyi yanıt en küçük hasta olarak alınan 7 aylık bir bebekte elde edilmiştir. Bu da erken tedavinin öne çıkması gerektiğini bir kez daha düşündürmektedir. Bu gelişmeyi çok güzel bir genetik mühendislik örneği olarak nitelemek isterim.

1.2 Ekzon atlama

DMD hastalarının yaklaşık %13’üekzon 51 atlanarak tedavi edilebilir. Ekson 51 için ilk ilaç olan Sarepta-Eteplirsen  ABD’de onay almakla birlikte Avrupa bünyesinde henüz kabul görmemiştir. Ülkemizde Eteplirsen için beklenti büyüktür. Son verilere göre bu tedavi yöntemi yaşam süresini uzatmaktadır, ayrıca  yürüme yetisine de etkisi  olabileceği söylenmektedir. Ülkemizde yeni bir klinik çalışma başlamak üzere olup bu aşamada ilacın üreticileri dilerlerse resmi kurumlara başvuru yapabilirler. Geniş bir uzman hekim heyeti son durumu değerlendirecektir. Umarım her şey yolunda gider. Avrupa ilaç ajansı (EMA) ni da görüşleri bize yol gösterici olacaktır. Henüz Avrupa standartlarında bulunmayan Eteplirsen için tartışma devam edeceğe benziyor. Bu arada Sarepta PPMO adı verilen yeni kuşak ve daha üstün diyebileceğimiz bir ilacı klinik denmeye sürmüş olup ilk sonuçların başarılı olduğu ifade edilmektedir, ancak bir yan tesir olarak kabul edilmesi gereken magnezyum düşüklüğü ile karşılaşılmıştır. Bu konuda yeni ve ciddi verilere gereksinim bulunmaktadır. Bu ilaç için yeni çalışmaların bir kısmı ülkemizde de gerçekleştirilecektir. Eğer yanılmıyorsam ve  kişisel kanımdır ki ekzon 53 için Japonya kökenli NS-Pharma-Viltolarsen tedavisi umut vericidir. Halihazırda Yeditepe Üniversitesi bünyesinde iki ayrı kategoride toplam 15 çocuğumuz bu uluslararası araştırma içinde yer almaktadır. Artık bazı çocuklarımız hastane yerine evde tedavi görmekte, yani sağlık personeli çocuğun evine gidip uygulamaktadır. Viltolarsen konusunda  eksik olan uzun süreli örneğin 4-5 yıllık deneyimin bulunmaması olup bu çocuklar aradan geçen yıllarda kazandıklarını kaybetme riski taşımaktadırlar (hastalığın tabiatı gereği). Bunun dışında uluslarası boyutta golodirsen (ekzon 53), casimersen (ekzon 45) gibi projeler sürmekte olup bunların hepsi Viltolarsen de dahil olmak üzere Amerikan ilaç idaresi FDA tarafından onaylanmıştır, yani bir hekim dilerse bu ilaçları reçete edebilir  ama önce uzmanların görüş birliğinde olması gerekir. Ekzon atlama kesin bir tedavi değildir, ağır olan bir hasta hafif hale gelecektir, yani bir DMD sonuçta BMD olacaktır.

2.İlaç Tedavisi

İlaç tedavileri 1950’li yıllardan bu yana süregelmektedir. İlk olarak çeşitli aminoasitler ve vitamin türevleri uygulanmış, sonra bunların yerini kalsiyumu düzenleyen ilaçlar almıştır. Güncel olarak yaş grupları göz önüne alınmak koşulu ile Co-enzyem Q10, karnitin, kreatin gibi destekler verilebilir. Hiç birinin etkinliği bilimsel olarak gösterilememiştir. Yeni gelişme olarak birkaç hususa değinmek isterim.

2.1.Tamoxifen

Meme kanseri için kullanılan ve piyasada bulunan bu ilaçın deney hayvanlarında kas dokusu içindeki harabiyetin önlenmesi ve kas yıkımının azalmasına  yönelik etkisi gösterilmiştir, Tamoxifen,  İsviçre’nin Basel kenti odaklı geniş bir Avrupa Birliği araştırmasında oldukça geniş bir grup çocukta kullanım sonucu iki yıl sonra yeterince etkin bulunamadı. Bu aşamada reçete edilmesi tamamen hekim ve aile arasında görüş birliği sonucu olabilir. 2022’nin ortalarında deneyimli bir laboratuvarı olan Helen Blau ve arkadaşları yine hayvan modeli üzerine yaptıkları bir araştırmada Tamoxifen’in dikkate alınabileceğini yazdılar.

2.2.Deflazakort

Kortikosteroidler DMD tedavisinde kullanılmaktadır. Bu tür ilaçlar kas yıkımını yavaşlatarak ve kas gücünü koruyarak hastalığın seyrini geciktirler, yürüme yetisi 2-3 yıl uzayabilir. Bir çocuk yürümeyi bıraksa bile steroidleri almaya devam etmelidir. Bu ilaç prednisolone yerine önerilmektedir, ancak yaklaşık 10 yıl önce Almanya’da yapılan büyük bir çalışmada yan tesirler ve özellikle katarakt fark edildiği için araştırma sonlanmıştır. Kişisel olarak bu ilacın prednisolon’a  üstünlüğünün gösterilmediğini düşünüyorum ama tabii aile isterse ve de hekim onaylarda deflazort  denenebilir. Eskiden beri deflazakort alan bir çocuk buna devam edebilir, yani steroid grubu değiştirmesine gerek bulunmamaktadır. Bu ilacın gözde katarakt yapıcı özelliği vardır. WMS Halifax kongresindeki tebliğlerde bu ilacın diğer eşdeğerlerine göre  daha çok şişmanlık ve kemik harabiyetine yol açığı belirtildi.

2.3.Vomarolone

Vomarolone bir steroid türevidir. Yan etkilerinin bulunmadığı ya da çok az olduğu belirtilen bu molekül fare deneylerini başarı ile geçtikten sonra ABD’de klinik denemede yeterince olumlu sonuçlar almamakla birlikte diğer klasik sterodilere göre eksik yanı bulunmadığı gerekçesiyle ilaç idarelerine lisans amacıyla başvurulmuştur. Bu ilaç yakın gelecekte raflarda yerini almasını bekliyoruz, zira steroidlerin bilinen istenmeyen  etkilerini taşımaz, ancak  başvuru sürecinin yavaş gitmesi dikkat çekmektedir.

2.4. Diğerleri

Benzer şekilde kas dokusunun yıkımını azaltmak için çabalar olarak nitelenebilir. Bazı  büyüme faktörleri, hormon türevleri, dokunun yıkılma sürecini etkileyen farklı paneller, mitokondriye yönelik araştırmalar bir sistem içinde kullanım alanı arayışı içinde olabilir. Myostatin üzerinden kas dokusunun regüle etme düşüncesi bir örnek olarak verilebilir. Bu grup moleküller de etkinlik için hayvan deneyi sürecini başarı ile geçerlerse klinik alana kayabilirler. Bazıları klinik evreye ulaşmadan kaybolduğu için hepsini tek tek irdelemek gereği bulunmuyor.

3. Hücre Tedavisi

Bu konu için Mayıs 2022 tarihindeki raporuma göre ek bilgi ya da gelişme olmamıştır. Kök hücre üzerine temel çalışmalar uzun sürer. Konunun uzmanlarının en büyük yakınması bir süreklilik ve bütünlük elde edilmemesidir, yani her laboratuvar aynı başarıyı gösteremiyor.

Spinal Musküler Atrofi

Spinal Musküler Atrofi insanda omurilikte bulunan ve hareketimizi sağlayan hücrelerin ölümü ile görülen genetik bir hastalıktır. Ülkemizde son altı ay içinde tedavi ve hastalığı önleme konuları ciddi gelişme göstermiştir. Bu hususu sevinçle paylaşmak isterim. Evlilik öncesi taşıyıcı bireylerin tesbit edilme çabası özellikle Ankara Belediyesinin toplumsal  bir projesi ile başlangıç yapmıştır.  Ardından Sağlık Bakanlığının deveye girmesi sonucu  Mayıs 2022 itibari ile ülkemizde doğan her bebekten SMA taraması ve dolayısı ile tanısı başlamıştır. Ülkemizde günde yaklaşık 4000 bebek doğmakta ve bunların hepsinin taraması yapılmaktadır. Bu bir zorunluluktur. Başlangıcın ardından ilk 5 ay içinde 150 kadar bebek yeni doğan taraması ile tanı almış, bunlar hemen yaşamın ilk haftalarında tedavi programı içine alınmışlardır. Böylece kısa sürede çok sayıda bebeğin hayatı kurtulmuş oluyor. Yine aynı çerçeve içinde artık evlilik öncesi her çift için gerekli taşıyıcılık testi gelmiştir, bu da bir zorunluluktur. SMA gelişmesi için anne ve babanın her ikisinin birden taşıyıcı olması gerekir, bu nedenle çiftlerden sadece birinin (tercihan erkek) DNA testi yeterlidir. Toplumlarda taşıyıcılık oranı 1/40 olarak bilinmekle birlikte bu oran ülkemizde daha sık, örneğin 1/25 olabilir ki bu önemli bir sağlık sorunu şeklinde nitelendirilmelidir. Tedbirin elden bırakılmaması uygun olacaktır, çünkü hastalık olduktan sonra geri dönüşü yoktur. Bunları günlük klinik hayatımda sıklıkla görmekteyim.

Güncel SMA tedavisi iki ayrı platformda değerlendirilir. Genetik tedavi RNA temelli olanlar ve gen tedavisidir.

Genetik tedavi

1. RNA temelli olanlar

Burada amaç ikinci gen konumunda olan SMN2’den daha çok protein elde etmeye yöneliktir. Bunun için gönderilen molekül gen içinde bir özgül bölgeye oturarak bozuk genin yapısını düzeltme yoluna gidip protein sentezi yapacaktır. Zaten bu hastalıkta SMN1 geni bulunmadığından ona etkisi söz konusu değildir.

1a. Nusinersen

Nusinersen SMA tedavisinde yerini bulmuştur. Dünyada yaklaşık 13-14 bin hasta bu ilacı almaktadır. Burada en önemli husus tedavinin erken ama çok erken yapılabilme şansının elde edilmesidir. Bunu SMA I için yaşamın ilk 3 ayı olarak belirtmek isterim. Örneğin 6 aylıktan sonra Nusinersen alan bebeklerden ileride yürüme yetisine kavuşan çok az sayıda çocuk olmuştur. Bunun dışında gecikmiş vakalarda skolyoz gelişiminin önüne geçmek mümkün olmamaktadır. Nusinersen bu aşamada yeryüzünde kabul görmüş bir tedavi yönetmi olup ilk 4 yükleme dozundan sonra her 4 ayda bir belden omurilik içine uygulanır. Halihazırda ülkemizde 41 ilde 70 merkez bu tedaviyi vermektedir. Türkiye’de yaklaşık 1100 hasta bu hizmetten yararlanmakta olup bu aşamada ulusal bir veri tabanına gereksinim vardır. SMN2 gen kopya sayısı 1, 2 ve 3 olduğu durumlarda verilir, 4 ise beklenir. Bazı ülkelerde yüksek doz-standard doz karşılaştırması üzerine araştırmalar devam ediyor.

1b. Risdiplam

Ağustos 2020 de FDA, Mart 2021 de Avrupa İlaç Ajansı (EMA)  onayı almıştır.. Altı aydan küçük bebekler ile 2-25 yaş arasında değişen farklı çalışma grupları bulunmaktadır. İlk kullanım alanı 2 aydan büyük bebekler için olup ilk iki ayda nasıl olması gerektiği üzerine de yeni tebliğler gelmektedir. Yaygın kullanımı alanı bulabilir, daha doğrusu etkinliği benzer ve ağızdan alınma gibi kullanım kolaylığı açısından bazı ülke ya da merkezler için tercih nedeni olabilir . Ülkemizde geri ödeme kapsamında değildir. Şimdilik  ileri derecede skolyozu bulunan ve omurilik aralığına nusinersen’in yapılamayacağı hastalar tarafından  tercih edilmektedir.

1. Gen tedavisi

Gen tedavisi de erken yapılmalıdır. SMA I de bebek doğduktan sonraki ilk bir ay içinde en iyi sonuç verir. Bu olmaz ise ilk 3 ay ve son olarak 6 aylıktan önce gen tedavisi gerçekleşmelidir. Sonrası Tıbbi bakımdan geç olacaktır, bunu biliyoruz. SMA II ve III için henüz veri yoktur, zira büyüklerde damar içine verilemez, mutlaka merkezi sinir sistemine uygulamak (örneğin nusinersen gibi omurilik içine) gerekir ki bu da ayrı bir  husus olarak nitelenmelidir. Kasım 2019’da geç tip SMA (II ve III) üzerindeki araştırma hayvan modelinde gelişen ciddi bir yan tesir (omurilik içinde doku kaybı) nedeni ile ara vermiş durumdadır, ancak yeniden başlayabilir.  Bu grupta zamana ihtiyaç var. Ayrıca tüm gen tedavileri için geçerli olmak üzere yıllar sonra bu tedavilerin getireceği olası yan etkileri henüz bilmiyoruz, ancak olabileceğine dair bazı ipuçları gelmeye başlamıştır. Örneğin gen tedavisi alan her çocukta en az bir yan etki olur, bunların başında da karaciğer toksisitesi gelir. Bu nedenle bebeklere tedavi önce ve sonrası koruyucu olarak steroidler verilir. Şimdiye kadar iki çocuğun tedavi ile ilişkili olarak kaybedildiği  bilgisi gelmiştir. Bir diğer husus AAV karşı önceden getirdiği ya da kazandığı antikor (bağışıklama maddesi) bulunmaması gerekir, zira böyle isevirus hücre içine girip görev yapamaz.

SMA konusunda bir gelişme de yukarıda belirttiğim her üç tedavi metodu için güçlendirici olmak amacıyla myostatin inhibitörleri ya da diğer yardımcı moleküllerin bu özgün tedavilerle birlikte kullanımı düşüncesidir. Buna örnek olarak bir myostatin inhibitörü olan Apitegromab’ın kontrollü kullanımı verilebilir.

Diğer Hastalıklar

Son bir yıl  içinde benzer olarak kas dokusunun tamiri, ortaya çıkan ciddi zedelenmenin önlenebilmesi araştırmaları süregelmektedir. Önemli sayılabilecek bir örnek Avusturalya kökenli Antisense grubunun yine ekzon atlama ile bu kez DMD geni değil, kas harabiyetine yol açan bir başka proteinin genine yönelik düşüncedir. Bunun klinik çalışması (adı Antisense)  2023 yılında  ülkemizde de başlayabilir (İstanbul, Eskişehir, Trabzon). Bunun dışında diğer bir musküler distrofi türü olan LGMD’de değişik şekilleri dahil olmak üzere (örneğin alfa, beta, gama, delta) gen tedavi hazırlıkları vardır (ilk aşama geçildi), ancak bu yıllar gerektirir. Bu aşamada bu hastalıkların doğal seyri araştırması başlamıştır, bunların bir tanesi  Ankara’da süre gelmektedir.

Diğer önemli gelişmeleri de kısa olarak özetlemek isterim. Bunlar (önem sırasına göre değil) şöyle sıralanabilir.

1. Konjenitalmuskülerdistrofi’de ‘linker’ ptorein uygulaması ile mini gen tedavisi. Yine bu hastalığın bir formunda Ribitol verilmesi.
2. DMD için HOPE2 çalışması. Burada kalp kası kökenli özel hücreler kullanılır.
3. Myotonikdistrofi için gen tedavi hazırlıkları
4. Fasio-skapulohumeraldistrofi’de gen tedavisi
5. X kromozuman bağlı myotubularmiyopatide gen tedavisi. İlk araştırmada 9 çocukta uygulandı, bunların 4’ü kaybedildi ama her şeye rağmen umut vermekte.
6. Bir nöropati türü olan CMT1A’da genin susturulması ile ekzon atlama çabası
7. Ağır bir nöropati, GAN için gen tedavisi. İlk veriler hastalığın seyrini önemli şekilde yavaşlattığı üzerinedir.
8. DMD için bir myoastatin inhibitörü Givinostat uygulaması. Yazarlar başarılı oldukları ifade ediyorlar, ancak henüz yayın yok.
9. DMD de Edwise grubunun hızlı myosine yönelik gidişatı azalatma çabası
10. SMARD1 hastalığında gen tedavisi
11. SMA için DLC1-AAV gen tedavisi (bu farklı bir proteine yönelik).

Görüldüğü üzere verilen uğraş, gen tedavisi ve ekzon atlama araştırmaları yanı sıra çok sayıda ‘alternatif’ yolların kullanımı üzerine de yoğunlaşmaktadır. Bu son grupta amaç yıkılma sürecinde olan kas dokusunun temel özelliğini korumaya yöneliktir. Bunun içinde toksik maddelerin yok edilmesi, bağışıklık sistemi aracılığı ile yıkımın geri kazandırılması, yazımın başlangıcında belirttiğim ‘yangı’ olayının kontrol altına alınması gibi önemli ve küçümsenmemesi gereken yaklaşım biçimlerinden en az biri ya da fazlası değer kazanıp klinikte uygulama bulabilir.

Mayıs 2023’de ara bilgi özetini sunmayı planlıyorum.

Saygılarımla,

Haluk Topaloğlu